Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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La transformación del campo "Familia-y- Esquizofrenia:
" Homenaje a Lyman C. Wynne
(1)


Lyman C. Wynne

 

por Carlos E. Sluzki (2)
csluzki@gmu.edu

El número de diciembre, 2006 de Family Process incluye dos artículos escritos por Lyman C. Wynne y colaboradores (Wynne et al. 2006a & 2006b) con los que este investigador, que falleció en enero del corriente año, corona una vida de contribuciones al campo de la terapia familiar, con especial énfasis en el tema "familia y esquizofrenia" y, dentro de este tema, a la exploración del peso relativo de las variables genéticas y psicosociales en la incidencia de este desorden. Un poco de historia puede resultar oportuno como trasfondo de estos artículos y de esta nota.

Uno de los supuestos que contribuyó sustancialmente al desarrollo del campo de la terapia familiar, fue la creencia, a mediados del siglo pasado, de que la esquizofrenia era una condición resultante de los procesos interactivos de la familia, y, en consecuencia, que la intervención terapéutica sobre la familia, la terapia familiar, contendría la clave para el tratamiento de las personas que padecían de esquizofrenia. Esta promesa cayó en terreno fértil. Por una parte, el mundo de la psiquiatría académica norteamericana estaba positivamente sensibilizada a partir de los intentos psicoanalíticos audaces y entusiastas, aun cuando generalmente fallidos, en el tratamiento individual de pacientes psicoticos– basta recordar a Frieda Fromm-Reichmann y su "Nunca te prometí un jardín de rosas," una intervención feliz pronunciada en el transcurso del tratamiento psicoterapéutico de una paciente psicótica, así como la convicción de esa autora, desde entonces profusamente criticada, acerca de la existencia de la "madre esquizofrenógena". Por otra parte, esta promesa coincidía temporalmente con la polarización generada por la "revolución biológica" de los años 50, que comenzó a partir del descubrimiento de los neurolépticos, una generación cualitativamente superior de medicamentos capaces de neutralizar los "síntomas positivos" (es decir, alucinaciones e ideas delirantes) en los pacientes que padecían esa enfermedad. De hecho, el efecto positivo de este tipo de medicación creó la base para la segunda revolución psiquiátrica 3, a saber, la apertura y la eliminación progresiva de los hospitales psiquiátricos multitudinarios –asilos/depósito para miles de enfermos viviendo en condiciones deplorables-- a favor de tratamientos rehabilitativos en centros comunitarios abiertos, y en las familias que recibirían una vez mas a pacientes previamente confinados a los asilos. Mas tarde, con todo, pudo apreciarse que estas drogas no mejoraban los denominados "síntomas negativos" de la esquizofrenia (abulia, anhedonia, aplastamiento afectivo, etc.), lo que, acompañado por la insuficiencia de los recursos económicos y de planeamiento dedicados a los servicios de salud mental y rehabilitación en la comunidad, condujo a generar una población de pacientes crónicos viviendo como indigentes, con grandes dificultades para integrarse a la comunidad. En resumen, en este escenario, hacia fines de la década del 50, mientras estaba resultando evidente que ni el psicoanálisis ni la psicofarmacologia demostraban ser la ansiada panacea contra esta enfermedad, hacía su debut este nuevo enfoque – la terapia familiar – ofreciendo una pista esperanzadora: había algo de insólito en los patrones de interacción de las familias con hijos esquizofrénicos; si fuera posible detectar esas peculiaridades, especificarlas causalmente, y probarlas reversibles, una terapia centrada en la familia permitiría desenredar ese nudo sistémico y disolver el comportamiento esquizofrénico.

Esta lógica y esta promesa, intrínsecamente razonables, condujo al desarrollo de una ola de investigaciones sobre el tema familia y esquizofrenia. En el Instituto Nacional de Salud Mental norteamericano (NIMH), en Bethesda, Maryland, Lyman C. Wynne, su colaboradora principal, Margaret T. Singer, y su equipo comenzaron a explorar hipótesis comunicacionales acerca de la "transmisión intergeneracional de la irracionalidad" y observaciones tales como los estilos "pseudomutuales" en esas familias, y la "hipótes is del cerco de goma" con que caracterizaban a la dificultad en intervenir en familias que parecían absorber las intervenciones terapéuticas para después retornar a su estado inicial (Cf., e.g., Wynne et al, 1958; Singer, Wynne y Toohey 1978.) Murray Bowen, en ese mismo Instituto, hospitalizaba a familias en las que un miembro había sido diagnosticado con ese trastorno, con las que desarrollaba intervenciones familiares destinadas a facilitar una diferenciación de lo que llamaba "masa de ego indiferenciado" que proponía como la base de la patología individual y colectiva de este tipo de familia (e.g., Bowen, 1960).

En la Universidad de Yale, en New Haven, Connecticut, Theodore Lidz y Stephen Fleck desarrollaban tipologías de parejas de padres de pacientes esquizofrénicos, sugiriendo hipótesis acerca de la causalidad familiar de ese trastorno (e.g., Lidz y Fleck, 1960).

En Palo Alto, California, a su vez, Gregory Bateson y su equipo – Don D. Jackson, Jay Haley, y John Weakland- desarrollaban la hipótesis del "doble vinculo" (Bateson et al., 1956), un fascinante modelo etiopatogenico centrado en tipos lógicos, paradojas comunicacionales y "trampas" sistémicas que tenia una base mas teórica que derivada de observaciones, en contraste con otros investigadores sobre el tema, cuya base era la clínica. Mientras construían puentes entre teoría y práctica, estos diferentes equipos de investigadores, establecían un diálogo creativo con clínicos iconoclastas quienes, a su vez, habían comenzado a trabajar con familias utilizando como base una mezcla idiosincrásica de ideas psicoanalíticas, cibernéticas y pura genialidad – Nathan Ackerman, Virginia Satir, Ivan Boszormenyi-Nagy, Carl Whittaker, Salvador Minuchin, y una legión creciente de terapeutas que afianzaron la legitimidad del instrumento y la óptica de la "terapia familiar." Debe hacerse notar que, si bien contribuyó a crear nuevas formas de pensar los dilemas y problemas humanos y un enfoque original para la reducción del sufrimiento interpersonal, la terapia familiar no cumplió su promesa de resolver el enigma de la esquizofrenia. El tema "esquizofrenia" proveyó, a lo sumo, una fuente importante de energía para el campo naciente de la terapia familiar, una orientación que creció hasta convertirse en una nueva epistemología orientada hacia la comprensión y tratamiento de los conflictos humanos. 4

Pero volvamos a mediados de los 60. Cada uno de esos equipos de investigación pioneros lidiando con el tema "esquizofrenia y familia" desarrollaban sus modelos privilegiados con entusiasmo y fe, intercambiando notas pero sin un enriquecimiento recíproco excesivo—parecían más bien envueltos en una carrera a ver quien llegaba primero al nudo gordiano. Tenían en común una firme convicción psicosocial, y utilizaban la evidencia epidemiológica acerca de la incidencia comparativamente elevada de esta patología en ciertas familias (es decir, la mayor frecuencia de esquizofrenia en familiares de pacientes con esquizofrenia) tan solo para apoyar sus hipótesis psicosociales, dejando de lado las propuestas hasta entonces vagas acerca de la posible contribución de factores genéticos en los orígenes de esta enfermedad.

Las cosas cambiaron radicalmente en 1967 a partir de una conferencia cerrada sobre "La Transmisión de la Esquizofrenia". Fue un evento de extrema importancia auspiciado por el entonces poderoso Fondo de Fundaciones para la Investigación en Psiquiatría (Foundations’ Fund for Research in Psychiatry), que convocó en Puerto Rico a todos los investigadores sobresalientes del campo con el objeto de ofrecer un panorama abarcativo del conocimiento acerca del tema (cf. la colección de contribuciones a esa conferencia en Rosenthal y Kety, 1968). Ese encuentro incluyo a epidemiólogos, neuropsicólogos, genealogistas, genetistas, sociólogos, lingüistas, y la primera línea de investigadores en familia y esquizofrenia (también incluía a uno pequeño grupo de jóvenes investigadores provenientes de todo el mundo, incluyendo al autor de esta nota, un testigo para entonces novato en ese encuentro de gigantes). La reunión se estaba desarrollando de manera a veces fascinante y a veces aburrida, como suele suceder en toda convención, hasta que Seymour Kety, David Rosenthal –de la Universidad de Harvard y el NIMH, respectivamente – y su equipo presentaron los primeros resultados de una investigación que seguía una estrategia totalmente novedosa en la materia: el estudio longitudinal de "niños de alto riesgo 5 dados en adopción", es decir, el seguimiento de hijos de madres 6 con diagnóstico confirmado de esquizofrenia que habían sido dados en adopción inmediatamente después del nacimiento a familias sin patología conocida 7. Si, al comparar la evolución de esta muestra con otra constituida por hijos de madres sin psicopatología manifiesta también dados en adopción a familias sin psicopatologia, la muestra "de alto riesgo" presentaba una mayor prevalencia significativa de esquizofrenia durante la adultez temprana 8, esto demostraría que la psicopatología estaba genéticamente predeterminada, independientemente de las variables de interacción familiar. Este estudio, llevado a cabo en Dinamarca (donde los registros son impecables y minuciosos), mostró, de hecho, que el grupo de "alto riesgo" presentaba, al llegar a la temprana adultez, una proporción mayor de esquizofrenia, estadísticamente significativa, que el grupo control (Kety et al, 1968; Rosenthal, Wender et al 1968; Wender, Rosenthal y Kety 1968. Cf. además Rosenthal, Wender et al, 1971; Kety, Wender et al 1994). Los resultados de esa investigación tenían la potencialidad de demoler la mayoría de los supuestos relevantes acerca de las variables interpersonales: la esquizofrenia se manifestaba, aparentemente, sobre la base de una proclividad genética. Natura probaba su presencia, en tanto que las investigaciones acerca de Nurtura parecía perdidas en controversias conceptuales. Nurtura había perdido la batalla.

Sin embargo, en el diseño de la investigación había una veta que no había sido explorada, a saber: dado un niño nacido de madre que había padecido de esquizofrenia (un niño "de alto riesgo", de acuerdo con la mayor frecuencia estadística de incidencia de esquizofrenia en un descendiente de progenitores con esa patología), el estilo de interacción de la familia donde el niño había sido criado, ¿jugaba algún rol –ya sea protector o facilitador – en la potencial expresión de esa proclividad genética? Y, a su v ez, ¿hay casos en que el "bajo riesgo" genético se ve contrapesado por una modalidad interactiva familiar suficientemente esquizofrenogena como para desencadenar esa enfermedad aun sin antecedentes familiares? De hecho, en el curso de esa misma conferencia, durante una discusión informal que siguió a esta presentación, Lyman Wynne formulo estas preguntas e, intrigado por esa posibilidad a la vez que imbuido por lo que más tarde su discípulo y amigo Helm Stierlin llamó "optimismo sistémico" (Stierlin, 1988), concibió un proyecto de investigación longitudinal destinada a explorar el efecto relativo de aspectos hereditarios y aspectos del medio de crianza, en el que incluyo como colaborador a Pekka Tienari –en ese entonces un joven investigador y actualmente un distinguido profesor de la Universidad de Oulu en Finlandia, también presente en esa conferencia.

Finlandia constituía de hecho un territorio particularmente atractivo para esa investigación, debido a la combinación de registros exactos, una alta accesibilidad a ellos, y un equipo de investigadores locales extremadamente talentosos y entusiastas. Además, Finlandia había pasado por un período de apremios económicos extremos inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial, lo que había incrementado el número de bebés dados en adopción debido a la imposibilidad por parte de los padres biológicos de cuidarlos.

El diseño de este proyecto longitudinal era, en cierto sentido, comparable al estudio danés de Kety, Rosenthal y Wender (si bien con un número de casos mucho mayor): dos conjuntos de niños dados en adopción al momento del nacimiento eran seguidos hasta los primeros años de la adultez. –uno cuyas madres habían recibido el diagnóstico de esquizofrenia y otro cuyas madres no habían manifestado desorden psiquiátrico alguno. Pero por otro lado estudiaba una variable adicional, ya que el protocolo de investigación incluía un análisis sistemático, tanto cuantitativo como cualitativo, del estilo interpersonal y modalidades de comunicacional de la familia de adopción. El conjunto voluminoso de publicaciones que documenta durante los pasados 35 años la compleja y rigurosos metodología de esa investigación, el diseño cuidadoso de sus parámetros éticos, la documentación de sus datos copiosos, y el análisis cuidadoso así como la discusión elocuente de sus conclusiones es impresionante: Isohanni M et al. 2000, 2004 & 2005; Mäki et al. 2005; Metsänen et al. 2004, 2005 & 2006; Siira et al. 2004; Tienari, Lahti et al. 1987; Tienari, Wynne, et al. 1994, 2000a y 2000b, 2002, 2003a y 2003b, 2004, 2005; Wahlberg 2003; Wahlberg, Wynne et al. 1997, 2000, 2001a, 2001b, y 2004; y por último, pero no menos importante, los dos artículos mencionados al principio de estas notas, Wynne et al. 2006a y 2006b.

Así es como esta investigación acerca del enigma de la esquizofrenia, que mantuvo una óptica que incluye variables genéticas-prenatales y del contexto familiar, natura y nurtura, rescato la posición clave del medio de crianza familiar en el destino de los niños adoptados: el grado de funcionalidad / disfuncionalidad de la familia adoptiva (utilizando un indicador compuesto de instrumentos cuantitativos y observaciones cualitativas standardizadas, que incluye, entre otros, componentes del cuestionario de Robert Beavers --Beavers, 1977 -- y variables utilizadas en investigaciones previas de Lyman Wynne y Margaret Singer sobre familia y esquizofrenia –cf. Tienari, Latí et al. 1987; Singer 1968) permite predecir de una manera incontrovertible la probabilidad del desarrollo de psicopatología de tipo esquizofrénico9 en aquellos hijos adoptivos de la muestra de elevado riesgo genético, al llegar a la adultez. A su vez, un alto índice de funcionalidad en las familias adoptivas actúa como factor protector contra la expresión de la tendencia genética de los adoptados de "alto riesgo". A su vez, el impacto de los diferentes niveles de funcionalidad familiar en la aparición a largo plazo de esa patología en los adoptados "de bajo riesgo" –hijos de madres biológicas sin desordenes psiquiátricos previos- es insignificante. Ni un enfoque puramente genético ni uno centrado en la familia, ni una estrategia transversal o a corto plazo (en oposición a un enfoque longitudinal a largo plazo) podrían haber iluminado por sí mismos esta correlación.

Ese proyecto, una de las obras maestras de Lyman Wynne, representa muchas de sus cualidades personales sobresalientes. Ese trabajo requirió el despliegue de un pensamiento dialéctico complejo, desafiando muchas trampas cartesianas: los supuestos genéticos –la diátesis o predisposición- fueron combinados con los datos relacionales, en lugar de desafiarlos. Sus métodos fueron extremadamente rigurosos –incluyeron, por ejemplo, la re-confirmación de todos los diagnósticos clínicos de las madres biológicas a tr avés de una revisión de los archivos de los servicios psiquiátricos para aseverarlos así como para descartar diagnósticos inciertos. Fue altamente creativo en sus instrumentos –específicamente aquellos que evaluaban los procesos interactivos en las familias adoptivas- y detallado en término de definiciones operacionales para asegurar la minuciosidad del análisis de los resultados así como la replicabilidad del proyecto. Requirió de extrema paciencia y disciplina debido a su diseño a largo plazo, evitando la tentación de adelantarse a vincular prematuramente variables independientes y dependientes, lo que habría puesto a riesgo las conclusiones. Y, de una manera ejemplar, en las múltiples publicaciones que emergieron de este proyecto, Wynne ha mantenido una actitud generosa para con sus co-autores, compartiendo a veces el primer plano, tomando en otras una posición de autoría secundaria, y no infrecuentemente ofreciéndola completamente.

Como puede esperarse de todo proyecto de investigación ejemplar, este estudio, además de responder muchas preguntas, posibilitó la apertura de una amplia gama de líneas de investigación, alojadas en el centro del terreno complejo de la interacción entre lo innato y lo adquirido: ¿Cuáles características de un niño de "alto riesgo" son las atenuadas en familias "funcionales" y cuales no lo son, o tal vez son acentuados, en las familias "disfuncionales"? ¿Cuándo se expresan estas características, y en qué nivel de procesos operan (comunicacional, formación de la identidad, construcción de la realidad, aumento de la resiliencia, etc.)?; la presencia de alguna de estas peculiaridades que tal vez caractericen con mas frecuencia a niños de "alto riesgo," ¿aumenta la probabilidad de que las familias aumenten su "funcionalidad" o su "disfuncionalidad," es decir, las empujen en una u otra dirección? Estas preguntas son algunas de las muchas semillas que ha sembrado la línea de investigación abierta por Lyman C. Wynne y su equipo.

Recomiendo a los lectores a re-visitar los dos artículos mencionados al comienzo de esta nota, para descubrir por sí mismos la importancia crucial de estos hallazgos, así como la rica gama de preguntas que surgen de ellos. Los lectores nos acompañarán de esa manera en el homenaje que le rendimos a Lyman C. Wynne, pionero en el mundo de la terapia familiar e investigador tenaz y generativo, sobre cuyos sólidos hombros intelectuales podemos afianzarnos para apreciar mejor el vasto horizonte de investigaciones bio-psico-sociales listo para ser explorado, en la que los procesos familiares juegan un rol tan crucial.

Notas

1 Esta nota se basa en un artículo publicado en Family Process, 46(2):173-184, 2007.

2 Profesor, Department of Salud Global y Comunitaria, College of Health and Human Services, George Mason University, Fairfax, VA; Profesor Clínico de Psiquiatría, George Washington University Medical School, Washington DC.

3 La primera revolución había sido la iniciativa de Pinel de eliminar las cadenas que hasta entonces contenían a los pacientes psiquiátricos del Hospice de la Salpêtrière en París, a partir de 1795, e introducir una ética más humanitaria para su contención y tratamiento (propugnando un "tratamiento moral," primera tentativa de psicoterapia individual.)

4 Esa aseveración merece ser atemperada: los modelos psicoeducacionales, con un fuerte énfasis en la familia, han probado su enorme utilidad en la reducción de recaídas o recurrencia de brotes psicoticos (cf., e.g., Anderson, Hogarty y Reiss, 1986; Kipers, Leff y Lam, 2002; McFarlane, 2002). Aun mas, actualmente se están poniendo a prueba estrategias comunitarias de prevención primaria de la esquizofrenia en las que las intervenciones familiares juegan un papel central (McFarlane y Cook, 2007)

5 ¿Por que "alto riesgo?" Porque los estudios epidemiológicos muestran que el tener un progenitor con un diagnostico de esquizofrenia aumenta entre 10 y 15 veces la probabilidad de que la persona a su vez desarrolle en la adolescencia o adultez temprana síntomas que lleven al diagnostico de esa dolencia. Es "riesgo" y no certeza aun cuando ambos progenitores hayan presentado ese diagnostico, en cuyo caso la probabilidad de una expresión de esa enfermedad es de 35%, si bien en ambos casos el riesgo es mas "alto" que la población general, cuya prevalencia de vida de esquizofrenia (probabilidad de que un individuo presente estos síntomas en el curso de su vida) es de entre 0.55% y 1% (Cannon et al., 2003). Como nota al pie de esta nota al pie, aun en el caso de mellizos univitelinos, es decir, gemelos, que comparten todos sus genes, la probabilidad que, si uno de ellos desarrolla un cuadro de esquizofrenia, el otro lo presente, no excede el 80%, lo que requiere inevitablemente introducir la noción de otros factores de riesgo, biológicos y medioambientales

6 ¿Por que madres y no padres? Simplemente porque (a) la muestra incluía niños cuyo padre no aparecía en los registros –madres solteras sin compañero, o divorciadas—, cosa aun más probable en casos de niños dados en adopción; y (b) la maternidad es la única garantía de que a quien pertenecen los genes.

7 Y ¿que quiere decir "familias sin psicopatología?" Solamente que, en las entrevistas preliminares a la adopción los trabajadores sociales las habían confirmado como "aptas para adoptar", lo que en código de los servicios sociales significaba, entre otras variables, la ausencia de antecedentes de psicopatología familiar.

8 ¿Por qué "adultez temprana"? Porque la esquizofrenia suele manifestarse en la adolescencia, con lo que una muestra de adultos jóvenes corresponde a una edad donde la mayor parte de las formas de esquizofrenia se habrían ya manifestado.

9 Incluyendo no solo la esquizofrenia en una de sus manifestaciones sino los así llamados trastornos esquizotípicos, esquizoafectivos y paranoides.

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