Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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La respuesta Sistémica-Cibernética-Constructivista a las situaciones de crisis en un Servicio de Salud Mental de un hospital general del gran Buenos Aires
Relato de una experiencia de nueve años de duración

por J. Mario Tisminetzky (*)

Este trabajo se desarrolló en dos etapas. La primera, entre 1981 y 1987, y la segunda comenzó en 1993 y continúa en la actualidad. A lo largo de la primera etapa, se pudo concretar, parcialmente, la creación de un sistema de funcionamiento sistémico- cibernético en una institución hospitalaria. Varios años más tarde, en un segundo momento y en la misma institución, desde las tareas de supervisor del equipo de internación se buscaría la profundización de una práctica sistémica cibernética en situaciones de crisis. Este segundo momento coincide con los desarrollos del constructivismo que permite, desde el dominio del observador, efectuar lecturas con narrativas co-construidas con las familias en situación de crisis.

 

Descripción del campo de la experiencia

Este trabajo se desarrolla en un hospital general perteneciente al Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, en el conurbano bonaerense. La población que concurre al mismo pertenece a sectores populares, en su mayoría migrantes del interior del país, por lo que podemos afirmar que su zona de influencia fue, y sigue siendo, un lugar de encuentro entre culturas.

Este fenómeno incrementa la marginalidad en términos económicos, políticos, sociales y culturales. En el área de Salud Mental, la reproducción de las normas y actitudes del lugar de origen nos ha obligado a reformular los conceptos de Salud/Enfermedad utilizados por el modelo médico hegemónico, valorando las experiencias de vida de la población demandante.

Como Jefe de Servicio, durante seis años, busqué desarrollar la formación en lectura sistémica cibernética para los profesionales que integraban el Servicio; creándose al mismo tiempo un plan de Residencias de Salud Mental de la Provincia de Buenos Aires que también se centraba en la misma epistemología.

Epistemología utilizada

A partir de esta formación teórica, los profesionales pudieron construir "otros" mapas; diferentes a los del modelo biologista o psicologista dinámico, fundamentos del modelo médico hegemónico. Siguiendo a Keeney, podemos afirmar que poner un nombre es clasificar, y trazar un mapa es poner un nombre. Existe una codificación entre la cosa sobre la cual se informa y lo que se informa sobre ella. Por consiguiente, y como remarca Maturana "todo lo que digo, lo digo en tanto observador que se dirige a otros observadores". La experiencia de lo exterior está mediada por mis órganos sensoriales, por lo cual los objetos son creación mía y mi experiencia es subjetiva.

Sin embargo, mediante el lenguaje denotativo, al hacer la descripción se construye la así llamada objetividad, y, de este modo, lo subjetivo se expresa como si fuese independiente de nosotros en tanto observadores.

Desde una visión cibernética se establece una pauta de recursión que abarcaría ambos lados de la distinción observador/observado. La diversidad de un ecosistema es una forma de hablar de salud, y la llamada patología sería una parte de esa totalidad salud. En dicha totalidad se llevaría a cabo una organización autocorrectiva a partir de secuencias diversas que evitarían el reciclaje.

Para que haya un cambio en nuestra percepción debe haber un cambio del contexto en el que surge el problema. Toda nuestra realidad es social y somos individuos sólo en cuanto somos seres sociales en el lenguaje. Lo genético no determina lo humano, sino que sólo establece lo que puede humanizarse. Los problemas sociales son siempre culturales porque tienen que ver con los mundos que construimos en la convivencia.

Inserción en el hospital

Durante un tiempo, la guardia general del hospital medicaba al supuesto paciente de Salud Mental sin solicitar la consulta al equipo de Salud Mental, a pesar de que existían profesionales de guardia en esta área. La superación de esta etapa conflictiva se dio en el nivel concreto de la tarea al ser aceptada la lectura no médica de los problemas humanos. Dicha tarea se instrumentó por medio de ateneos clínicos en la misma guardia con todos los integrantes de la misma. La flexibilización del sistema hospitalario comenzó a producirse, al mismo tiempo, en otras áreas de contacto (Consultorios Externos, Interconsulta y Trabajo Comunitario).

 

Hospitales Psiquiátricos/Hospitales Generales

Los hospitales psiquiátricos, como agentes de control social, resuelven las situaciones de crisis de las personas según un modelo que inhibe el desarrollo autónomo. Para ellos, la situación de crisis es fundamentalmente desorganizadora, reprimiendo las conductas que se dan frente a los estímulos externos o internos. De ahí la aplicación en psiquiatría de los chalecos de fuerza, los chalecos químicos, aislamiento prolongado y encierro.

La noción de "peligroso para sí mismo o para los demás" , permite encerrar a alguien en un hospital-prisión. También aparece la idea de "sufrimiento", que, a partir de la búsqueda del alivio, permite justificar todo el arsenal psiquiátrico-farmacológico.

Para el modelo sistémico, crisis es un momento de decisión, una situación de posible cambio en la cosmovisión del sistema. Esto se produce en la medida en que se pongan en juego los recursos existentes en ese momento. Para el sistema social, la aparición del síntoma significa la detención del curso natural de la vida, un intento de neutralizar el fenómeno del cambio al privilegiar la estabilidad.

Esta lectura de la realidad ha sido el resultado de una pretendida cosmovisión lineal basada en un absolutismo científico. Para nuestra concepción la crisis funciona como un alerta que posibilita el desarrollo de nuevas conductas propias, de acuerdo a una determinada relación con el contexto.

Modelo de La Matanza

Durante los seis primeros años se intentó lograr el reconocimiento de lo mental como inmanente a la relación del hombre con el medio y la introducción de la lectura de lo eventual, lo azaroso y la imprevisibilidad como factores de la conducta humana y el contexto familiar (donde se dramatiza la problemática del ciclo de vida de las personas), haciendo hincapié en la ideología, entendida esta última como la connotación semántica que brinda sentido a los elementos de la realidad.

Se buscó salir de nuestras tendencias rotuladoras, fruto de un aprendizaje histórico, para ir logrando "un cambio de mirada" con respecto a la llamada enfermedad mental.

En la guardia se realiza una primera entrevista con todo el grupo familiar conviviente, en la que se elabora una historia clínica, cuyo objetivo es recolectar los datos sobre los motivos de consulta. Entre esos datos se incluyen: el genograma de tres generaciones, miembros del grupo familiar que concurren, motivo de consulta, tiempo de evolución del síntoma e intentos previos para resolver la situación conflictiva.

Se realiza una primera evaluación que buscaría detectar el grado de flexibilidad y la capacidad de contención familiar. Luego, se realiza una devolución y se decide el seguimiento por consultorio externo o se aconseja una internación familiar, buscando desfocalizar al paciente designado.

La internación se pactaba por el lapso de 48 ó 72 horas, con posibilidad de recontrato evitando exceder los siete días. Se intentaba de este modo no provocar una relación estereotipada iatrogénica con el equipo terapéutico, que podría conducir a una situación de dependencia y, de este modo, retornar al modelo psiquiátrico-farmacológico.

A partir de un largo proceso de discusión interna, ateneos y talleres; se fue logrando un esbozo de coherencia que permitiera la lectura cibernética de la conducta humana.

Durante los primeros cuatro años de la experiencia no hubo interferencias entre la dirección del Hospital y el Servicio; siempre se contó con el apoyo del Staff directivo. Ocasionalmente surgieron dificultades con algunos Jefes de Servicio debido a que los internos, al ser un hospital abierto, se paseaban por el mismo y las enfermeras leían estas conductas como llenas de peligro. Esta percepción de amenaza, existente en la cultura, fue disminuyendo en la medida en que la experiencia se iba desarrollando y los integrantes del equipo de Salud Mental aumentaban su presencia en los distintos Servicios del hospital a partir del pedido de Interconsultas, los ateneos clínicos y grupos que reunían a los profesionales de las diferentes áreas del hospital.

En los dos años siguientes, la presión del poder central provincial se incrementó, lo que produjo distintas situaciones conflictivas intraservicio que, al incrementarse y fallar nuestras posibilidades de corrección, produjeron como estallido final mi salida de la experiencia.

Resumen de la primera parte de la experiencia

En el curso de la misma hemos intentado no utilizar otro modelo que el sistémico, razón por la cual el modelo biologista - farmacológico fue muy poco usado. Para nosotros el uso de una medicación (a veces en dosis homeopáticas) se justificaba con el sólo objetivo de integrarla a una estrategia terapéutica que buscaba instrumentar una retroalimentación que promoviera el cambio. Este cambio se produce dentro del paisaje de posibilidades que posee la organización familiar, la cual puede ser inhibida por el uso farmacológico de la medicación.

Nuestros éxitos o fracasos se basaron en nuestra capacidad (o no) de ir creando con las familias modelos alternativos de la lectura de la "realidad" que nos permitieran (o no) salir de las crisis. Creo que para poder desarrollar esta experiencia se debe contar con la autorización de los poderes médicos-psiquiátricos-psicológicos para el logro de estos objetivos. Además, debe darse una coherencia epistemológica interna en el equipo terapéutico que debe incrementarse, asimismo, durante el desarrollo de los mismos. Considero que esto último no se dio plenamente ya que comenzó a desarrollarse un fenómeno operativo.

 

Segunda parte de la experiencia

A partir de la solicitud que el equipo de internación (con el aval de la Jefatura de Servicio) realiza acerca de la posibilidad de continuar la experiencia interrumpida anteriormente, comienza la segunda parte de la experiencia al incorporarme como supervisor del equipo. El objetivo de la supervisión era la de provocar perturbando al equipo a fin de alcanzar una modificación o cambio de nivel.

Pienso que el equipo que me convoca, como sistema viviente, puede alcanzar una modificación -y yo con ellos- ampliando la cooperación y la integración entre todos. Cuestionarse la realidad con la que se desenvuelve a partir de respuestas que no le satisfacen es un principio de cambio.

Es muy posible que el tiempo transcurrido entre mi salida de la experiencia y el llamado como supervisor haya sido el necesario para que ambas partes hubiesen podido desarrollar un mayor acercamiento conceptual a la epistemología que era necesario poner en práctica. A partir de esta vuelta, ese compromiso fue más aceptado por ambas partes de la dupla supervisor-terapeuta.

Ampliación del marco teórico

Este marco se inscribe en la búsqueda del desarrollo de la llamada Salud Mental dentro de los juegos interpersonales, sea entre los seres humanos, las familias o las instituciones. La insatisfacción de algunos de los miembros en las relaciones que se establecen se manifiestan mediante síntomas que ofrecen la posibilidad para todo el sistema de alcanzar otro modo de organizarse a partir de la crisis.

Seguramente nuevas formas de interactuar y nuevas opciones de comportamiento pueden dar lugar a un funcionamiento más saludable del sistema.

En el marco del abordaje terapéutico, la llamada subjetividad y la inclusión del terapeuta como co-constructor junto a los integrantes del sistema familiar marca fundamentalmente la búsqueda de soluciones a los problemas de consulta. Este juego de interacciones nos pone en la necesidad de salir de las definiciones nosográficas de diagnósticos que habilitan para la rotulación y etiquetamiento de "pacientes", para pasar a descripciones de relaciones en las cuales nuestra construcción junto con las respuestas de la familia encontrarían un nuevo camino al cambio, entendido como la ruptura de un juego interaccional que ya no resulta funcional.

Para Bateson, toda información es la percepción de una diferencia y ubica este conocimiento en el tiempo. Con el fin de dar sentido a sus vidas, las personas organizan sus experiencias de los acontecimientos en secuencias temporales, buscando obtener un relato coherente de sí mismos y del mundo que los rodea. Un resultado aceptable en la terapia podría ser la generación de relatos alternativos que le permitan representar nuevos significados, aportando posibilidades más deseables y que las personas aceptaran como más útiles, satisfactorias y con final abierto.

A partir de preguntas se puede lograr la aparición de un nuevo contexto de reflexividad que aporte nuevas posibilidades a las personas respecto del uso de las mismas y sus relaciones. La individuación se daría, según Whitaker, con un desarrollo de las propias ideas, que los relatos dominantes y descalificadores de la cultura - a partir de otras personas- mantienen e impiden.

José A. Marina dice: "lo que vemos nos revela lo que somos, porque captamos lo que sabemos captar, y por lo tanto el mundo que experimentamos es un retrato de nuestro negativo".

Casos clínicos

María C. es internada por la Guardia del Servicio, con el diagnóstico de psicosis puerperal. Recibe medicación, motivo por el cual se suprime la lactancia de su segunda hija de tres días de vida.

La internación se realiza con su esposo y su hija menor, Gabriela. Su primera hija, Mariana, fue concebida siendo ella madre soltera. Este hecho significó que Mariana fuera criada por sus abuelos maternos –como la onceava hija de ellos- convirtiéndose así los abuelos en padres y la niña en hermana de María C. (ver Fig.1).

La llegada de Gabriela podría significar, en el ciclo de vida de María C., debutar como madre y, de acuerdo a la nueva construcción podría hacerse cargo de ella, O, en su defecto, entregarla, quizás a los padres de Mario. En este movimiento, María C. podría convertirse en adulta o seguir funcionando de hija.

La pareja terapéutica decide trabajar con las tres generaciones, insistiendo en la posibilidad de que Mario funcione como esposo y padre, acompañando a María C. en su supuesta incapacidad.

Luego de dos días de internación, María C. solicita amamantar a su pequeña hija, motivo por el qua se le suprime la medicación y se le da el alta con seguimiento.

Debido a que el equipo terapéutico, integrado por un médico psiquiatra, una terapista ocupacional, un psicólogo, una asistente social y dos residentes médicos, se integraba y lograba trabajar multidisciplinariamente, su relación con e1 equipo supervisor y las familias se flexibilizaba.

Hasta ese momento las supervisiones se centraban en la presentación relatada de las historias clínicas. La nueva propuesta de la supervisión, en la medida en que la integración del equipo terapéutico se iba dando, fue el de realizar los encuentros de supervisión conjuntamente con los terapeutas y la familia consultante.,

Esta nueva forma de trabajo permitió salir de un relato dominante en tiempo pasado y entrar en la generación de relatos alternativos en tiempo presente, enriqueciéndose así las posibilidades de construcción de la realidad.

Un ejemplo de este movimiento fue la situación clínica presentada por María V. (Fig. 2).

Es internada junto a su pareja y a sus dos hijos por presentar celotipia, intentos de agresión física y amenazas de abandono a Hilario, llevándose consigo a sus dos hijos. Se trata de una segunda internación en el mismo Servicio y a los cuatro meses de edad de su segundo hijo. María V. e Hilario forman una pareja de nacionalidad paraguaya que viven en un terreno fiscal con una vivienda muy precaria, definida por ella como "rancho". Está ubicado en la parte de adelante del terreno y la familia de Hilario (padres y hermanos) viven en la parte trasera del mismo.

La pareja convive hace cuatro años y a pesar de los reiterados pedidos de casamiento de María V., él se niega. A raíz de una supuesta infidelidad de Hilario aparecen situaciones de violencia entre ambos con intervención policial. Esto lleva a la primera internación en el hospital, donde es medicada por sus conductas supuestamente bizarras. El alta ocurre dos meses después continuando con medicación hasta que se anuncia su segundo embarazo.

A propuesta de la pareja terapéutica se realiza una entrevista con todos los integrantes del sector de internación, los supervisores, con María V., Hilario y sus hijos Cristian y Elías. El trabajo se centra en los mitos y costumbres de la cultura paraguaya, especialmente la modalidad aprendida por Hilario en relación al modelo de sus padres, que éste trata de aplicar con María V.

Suponemos que María V. en su desenvolvimiento laboral (servicio doméstico) participó de otros modelos de relación de pareja que le darían la posibilidad de confrontarlos con el modelo que está viviendo con Hilario. Si bien María V. intenta enfrentar los modelos, no le es tan fácil, porque ella misma confronta con su mapa del mundo, similar al de Hilario.

La pareja terapéutica, que dialoga con el resto del equipo, incluida la supervisión, elabora una narrativa sobre el tema de la transculturación que abre la posibilidad de discutir nuevos acuerdos entre la pareja. Los acuerdos no pasarían por un juicio de valor de cada uno de los modelos, sino que apuntarían a encontrar una convivencia con mayores puntos de coincidencia, alcanzando un modelo propio que evite la reproducción obligatoria de los modelos de origen.

Conclusiones de las dos experiencias

Es posible crear, desarrollar y mantener un Servicio de Salud Mental que funcione a partir de estas construcciones. La dificultad es lograr que las distinciones que los terapeutas hagan permitan captar las pautas y la organización del sistema familiar y salir de la necesidad, supuestamente científica, de crear "principios dormitivos" que sólo permiten cronificar la situación. Si pudiésemos aceptar éticamente que el mundo está hecho de relaciones que se configuran en el lenguaje a partir de relatos, éstos podrían permitir co-construir con los clientes nuevas historias en las cuales los problemas no serían ya un defecto, sino un modo de expresar el discurso social.

Si, en cambio, aceptamos a partir de ciertas teorías el logro de un diagnóstico, se reduce la posibilidad de comprensión de una situación y, por consiguiente, la evolución de la llamada enfermedad mental experimenta profundos cambios que muchas veces conducen a la cronicidad.

Considero que en la medida en que los distintos integrantes del equipo terapéutico adquieren una cierta homogeneidad epistemológica pueden desplegar una mayor heterogeneidad individual. Asimismo en la segunda etapa del trabajo se fue desarrollando una mayor integración y valoración personal en la medida en que se daba lo anterior, posibilitando, de tal modo, el proceso de dependencia/individuación que plantea Whitaker.

Bibliografía

1. Bateson, Gregory. "Pasos hacia una ecología de la mente". Ed. Carlos Lohlé, Bs. As., 1976.

2. Bateson, G. y Bateson, M. C. "El temor de los ángeles". Ed. Gedisa. Barcelona, España, 1989.

3. Goolishian, H. y, H. "Narrativa y Self. Algunos dilemas pos modernos de la psicoterapia" en "Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad". Compiladora: Dora Schnitman. Ed. Paidós, Bs. As, 1994.

4. Goolishian, H. A. y Anderson, H. "El cliente es un experto: un enfoque de la terapia del ‘no-saber’". Sistemas Familiares. Año II, Nro. 3. Dic. 1995. Asiba. Buenos Aires

5. Keeney, Bradford P. "Estética del cambio". Ed. Paidós, Bs. As., 1987.

6. Marina, José A. "Teoría de la inteligencia creadora". Ed. Anagrama. Barcelona, España, 1994.

7. Maturana, Humberto. "El sentido de lo humano". Ed. Hachette, Chile, 1992.

8. Minuchin, S. y Elizur, J. "La locura y las instituciones". Ed. Gedisa, Barcelona, España, 1991.

9. Varela, F., Thompson, E. y Rosch, E. "De cuerpo presente". Ed. Gedisa. Barcelona, España,1992.

10. Watzlawick, P. y otros. "La realidad inventada". Ed. Gedisa, Bs. As, 1989.

11. Whitaker, C. "Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar". Ed. Paidós, Barcelona, España, 1989.

12. Whitaker, C. "De la psique al sistema". Amorrortu Editores, Bs. As., 1991.

* Agradezco la participación de un número significativo de profesionales que permitieron en su paso por el Servicio del Hospital la realización de esta experiencia.

A la Lic. Nélida Besutti por su participación especial en la segunda parte de la experiencia.

El Dr. M. Tisminetzky es médico psiquiatra, y terapeuta familiar.

Otras notas del autor en Perspectivas Sistémicas Nº 20.

Este artículo fue publicado en el Nº 48 de Perspectivas Sistémicas - Septiembre/octubre 1997.

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