Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

Editorial Redes nº 20

Dr. Roberto Pereira

¡SCRIPTA… VOLANT!
USO Y UTILIDAD DE LOS MENSAJES SMS EN PSICOTERAPIA

Gianmarco Manfrida1 - Erica Eisenberg2

 

Sé breve en tus razonamientos,
que ninguno hay gustoso si es largo .
Miguel de Cervantes (1547-1616)

Words are as sunbeams:
the more they are condensed, the beeper they burn.
(Las palabras son como rayos de sol:
cuanto más condensadas están, más a fondo queman.)
Robert Southey (1774-1843)

RESUMEN

Los mensajes SMS enviados por los teléfonos móviles pueden representar un recurso terapéutico, permitiendo garantizar la localización del terapeuta, dar apoyo en situaciones graves, prolongar el poder de la relación terapéutica extendiendo la intervención más allá del término de la sesión y posibilitar una reducción de la frecuencia de los encuentros.

Para indagar estas funciones, se toman en examen todos los mensajes recibidos en un período de tiempo de 3-4 meses por dos terapeutas con características diversas. Un análisis cuantitativo de los mensajes recibidos, que tiene en cuenta las características de los mensajes y de los emisores, es seguida por un examen más detallado que incluye las respuestas de los terapeutas y considera el intercambio de los mensajes.

Las conclusiones, además de confirmar la hipótesis de la posibilidad de un uso conscientemente psicoterapéutico de los mensajes SMS en el ámbito de una terapia, parecen valorizar también la flexibilidad del instrumento SMS, que da la impresión de prestarse tanto a fines de comunicación práctica como de apoyo o de intervención terapéutica, según el caso, tanto conciso como incisivo.

SUMMARY

SMS messages can be a resource for psychotherapy, because they can guarantee a practical means to contact rapidly the therapist, who this way can support the patients’ moments of difficulty, extend the influence of a good therapeutic relationship beyond the time limits of the face to face session, confirm and prolong interventions in daily life time, finally reduce the frequency of direct meetings.

In order to investigate these possible functions of SMS messages, all messages received in 3-4 months by two therapists with different characteristics are taken into account, along with all their replies. Some content and writer factors are investigated by means of a frequency analysis of received SMS; successively, the exchange of messages is taken into account, in order to detect elements of therapeutical requests and interventions.

Besides confirming the possibility of a role in psychoterapy practice for SMS exchange, conclusions point to the flexibility of this new instrument, which lends itself to a more supportive or a more directly therapeutic use according to the needs of patients and therapists.

Los SMS, mensajes escritos de, como máximo, 160 pulsaciones cada uno, que se envían a través de los teléfonos móviles, representan hoy una de las modalidades comunicativas más económicas, rápidas y eficientes. Entrados en el uso juvenil hasta crear particulares formas lingüísticas ricas en abreviaturas y simbolismos resumidos, acompañados de caritas (emoticons), que añaden un matiz de significado no verbal, parecen a muchos un elemento casi folclórico de la comunicación actual: en realidad, el tráfico de SMS es altísimo, y representa una notable fuente de ingresos para las compañías de teléfonos móviles. Los mensajes, con raras excepciones ligadas al tráfico o a zonas residuales no cubiertas por la señal, llegan inmediatamente; cuestan menos que una llamada; superan las fronteras nacionales; quedan archivados en la memoria del móvil con el horario de envío y el número telefónico de quien lo envía; y pueden ser borrados, conservados o reenviados a otros.

¿Este instrumento puede tener una utilidad, un espacio en la práctica psicoterapéutica? Nosotros estimamos que ya lo ha encontrado para la mayoría de los profesionales, y que esta práctica aún no codificada exige una indagación de verificación que promueva un uso correcto y provechoso de esta nueva oportunidad comunicativa.

La posibilidad de mantener una comunicación abierta con los pacientes a través de los SMS puede permitir:

El propósito de este trabajo es ilustrar las características del uso de los SMS, entendidos como instrumento que responde a los objetivos descritos, dentro de los procesos terapéuticos.

Bibliografía

La literatura sobre la relación, más o menos sustitutiva, más o menos integradora, entre psicoterapia e instrumentos informáticos basados en Internet como chats, correo electrónico, blogs, juegos de rol y videoconferencias es abundante (10, 1, 9, 18, 19, 21, 5); entre los terapeutas relacionales, Luciano L’Abate (14, 15) ha desarrollado un trabajo pionero, profundizado hasta la proyección y experimentación de modalidades e instrumentos capaces de permitir la reducción al mínimo de la interacción cara a cara.

Es escaso, en cambio, el material concerniente al uso de los mensajes SMS; a menudo la prensa especializada y los medios de comunicación de masas señalan, en tono más o menos alarmista, los riesgos de la dependencia (bautizada como infomanía) (25).

Pero también existen informes de experiencias en que los SMS han sido utilizados en medicina para reducir la ansiedad de los familiares de pacientes sometidos a cirugía (11), mejorar la frecuencia de los servicios ambulatorios (7, 17), administrar la asistencia farmacológica a pacientes diabéticos (13) y favorecer la comunicación en presencia de deficiencias auditivas (20).

El fenómeno juvenil de los SMS ha sido estudiado por las características de uso y de lenguaje (6, 2, 12) y tomado en consideración por los psicoanalistas por sus significados de distanciamiento de la relación directa con el otro, incluido el eventual terapeuta (26); un uso terapéutico del móvil en casos de problemas fóbicos durante la conducción de vehículos fue propuesto por Flynn ya en 1992 (8).

Por lo que concierne a la utilización de los SMS, tenemos algunas indicaciones para objetivos de asesoría gracias la descripción de la actividad de un servicio de escucha para adolescentes en Lecco, en que la modalidad de acceso preferida se ha revelado la de los SMS (3). Un verdadero uso terapéutico de los SMS, aunque sea en forma de refuerzo estandarizado, es testimoniado por una significativa investigación neozelandesa sobre la utilización de los mensajes como soporte de un programa de interrupción del hábito de fumar (22). Esta investigación demuestra que, después de seis semanas, un grupo de fumadores incluidos en un programa de recepción de SMS de asesoría y estímulo presentaba el doble de tasas de abandono de la nicotina respecto del grupo de comparación; los resultados positivos se mantenían a seis meses de distancia. Algunos sitios de Internet profundizan seriamente en el tema de la relación entre psicoterapia e Internet (24, 28, 29, 4), alguno ocupándose también de los SMS (27).

 

Método de indagación

Nos hemos propuesto examinar desde diversos puntos de vista todos los mensajes, sin excluir ninguno, enviados a dos terapeutas por sus pacientes en un lapso de tiempo bastante largo (3-4 meses), y las correspondientes respuestas. La elección de apuntar a un número elevado de mensajes, a un período prolongado de tiempo y a un número limitado de terapeutas se ha hecho para reducir la variabilidad que se habría inducido implicando a más profesionales, por un exceso de estilos terapéuticos y comunicativos distintos; los dos terapeutas, uno psiquiatra y una psicóloga, ambos especializados en psicoterapia, comparten el mismo tipo de aproximación relacional y utilizan habitualmente los SMS con plena conciencia e intencionalidad terapéutica. En efecto, no nos interesa el uso ocasional de los SMS como modalidad comunicativa práctica común a todos los usuarios de móviles, sino su consciente utilización por parte de pacientes y profesionales dentro de una relación y de un proceso de terapia. Los dos terapeutas emplean desde hace años el teléfono móvil como instrumento de trabajo, dando su número a todos los pacientes y respondiendo personalmente a todos los contactos; para su vida personal, privada y familiar, disponen de un número distinto, reservado, que puede ser accesible incluso cuando el de trabajo está excluido.

Los mensajes expedidos por los pacientes han sido estudiados en su conjunto, pero también separados por terapeuta y traducidos en términos porcentuales, por lo que concierne a:

La correlación de los mensajes recibidos con las respuestas enviadas por los terapeutas ha permitido integrar, además, las indicaciones cuantitativas de esta primera fase de indagación con una evaluación cualitativa, extrayendo algunas sugerencias para uso terapéutico de la correspondencia vía SMS.

Los mensajes recibidos, como también las respuestas, han sido descargados cada semana en un ordenador por los terapeutas; éstos, en el momento del inicio de la investigación, no estaban al corriente de los parámetros que se habrían indagado, sólo de la necesidad de conservar todos los mensajes recibidos y las propias respuestas.

Los pacientes que han enviado los mensajes no son una población seleccionada, bajo ningún perfil, entre la clientela de los dos profesionales, sólo aquellos que han recurrido en el período examinado a esta modalidad de contacto: también las instrucciones que han recibido son las mismas dadas a todos desde la primera entrevista y prevén que los terapeutas tengan apagado el móvil en los días festivos o de vacaciones y respondan directamente a llamadas telefónicas desde las 9.30 h. hasta las 20 h. los días laborales y vísperas de festivos; que, en cualquier caso, también en éstos, en condiciones que lo hagan inevitable, durante períodos más o menos prolongados, el móvil puede permanecer apagado. En tal caso, si lo prefieren, los pacientes pueden enviar un SMS, seguros de que en cuanto sea posible el terapeuta lo leerá y responderá con otro SMS; también en los días festivos y durante las vacaciones, un par de veces al día éste controla los mensajes en llegada y, eventualmente , se responde.

El examen cuantitativo concierne sólo a los mensajes enviados por los pacientes, al no ser posible obtener parámetros que hicieran igualmente evaluables las respuestas de los terapeutas, condicionadas en contenidos, horarios y características por los primeros; en cambio, se han sometido a análisis los intercambios de mensajes, analizando el nexo tipo de solicitud-respuesta dentro de la relación terapéutica. A los terapeutas se les ha pedido que motivaran la respuesta enviada; los resultados de esta parte de la indagación serán expuestos en forma de ejemplos comentados de intercambio de SMS típicos.

Análisis cuantitativo de los SMS recibidos por los terapeutas

Número de mensajes SMS y sexo de los enviantes

El terapeuta A, psiquiatra, ha recibido 112 mensajes (91 de 18 pacientes femeninas y 21 de 7 pacientes masculinos) en 4 meses, con una media de 0.93 mensajes por día; la terapeuta B, psicóloga, ha recibido en 3 meses 53 mensajes (42 de 20 pacientes femeninas y 11 de 6 pacientes masculinos), con una media de 0.59 mensajes por día.

CUADRO 1
Número de pacientes total y por sexo; número de SMS total y por sexo de los enviantes; media diaria de SMS recibidos

La relación numérica entre varones y mujeres refleja la composición de la clientela de los dos profesionales.

La media diaria de los SMS, aparentemente baja, es calculada en realidad sobre el número total de días, incluidos los no laborables, de los siete meses totales tomados en consideración. Se puede destacar que el terapeuta A, médico psiquiatra y psicoterapeuta, con un número equivalente y una distribución similar por sexo de los pacientes, recibe casi un 40% de mensajes más que la terapeuta B, psicóloga psicoterapeuta.

CUADRO 2
SMS por sexo de los enviantes: porcentaje sobre el total de los SMS y media por enviante

Parece que las pacientes hacen un mayor uso de la oportunidad comunicativa ofrecida por los SMS, enviando un 40% más respecto de los varones; pero un examen más profundo permite excluir que el mayor número de mensajes recibidos por el terapeuta A, varón, respecto de B, mujer, dependa del sexo del terapeuta o del de los enviantes.

CUADRO 3
Cuadro por terapeuta con distribución numérica de los mensajes por enviante

El cuadro pone en evidencia una distribución distinta entre los dos terapeutas del número de mensajes recibidos: A recibe un solo mensaje de la mitad de los pacientes respecto de B, mientras que algunos enviantes le mandan muchos más mensajes (¡de 8 a 23 cada uno!), fenómeno que no se verifica entre los clientes de B.

Contenido de los mensajes

El contenido de los mensajes ha sido clasificado en 4 grandes categorías según el tema: F (preguntas sobre fármacos), A (anulación de citas), S (solicitud de cita, incluso para un contacto telefónico), I (solicitud o comunicación de informaciones concernientes a la terapia), Ps (mensaje conectado con intervenciones terapéuticas desarrolladas en las sesiones y elaboración de las mismas).

CUADRO 4
SMS por contenido: número y porcentaje sobre el total

Se evidencia que, aun siendo uno de los terapeutas médico psiquiatra, son raros los mensajes que conciernen a fármacos, menos de aquellos que anulan o solicitan citas; el contenido de los SMS está, en cualquier caso, ligado sobre todo a las intervenciones realizadas en las sesiones de psicoterapia y a hechos relacionados con ellas.

Diagnosis:

Se ha solicitado a los profesionales que clasificaran a los enviantes de los mensajes, sus pacientes, en cuatro grandes áreas diagnósticas: trastornos del humor, de la ideación, neuróticos y de personalidad. La elección de no recurrir a una evaluación externa o al uso de tests diagnóst icos se justifica por la decisión de no interferir con el proceso terapéutico; la limitación a estas cuatro grandes áreas diagnósticas debería reducir, de todos modos, los riesgos ligados a la subjetividad del evaluador y a su implicación en la relación.

CUADRO 5
SMS por áreas diagnósticas y por terapeuta

Los casos a cargo del terapeuta A, psiquiatra, además de psicoterapeuta, son valorados como pertenecientes a áreas diagnósticas que pueden presentar trastornos, si no más graves, al menos susceptibles de más frecuentes crisis agudas; también la terapeuta B, psicóloga, tiene pacientes de este tipo, pero en menor número.

Urgencias

Han sido considerados urgentes por un evaluador externo, sobre la base de un examen del contexto (horario, día de la semana, presencia de otros mensajes), el contenido y la forma en que éste es expresado en el mensaje, los SMS que presentaban indicaciones de riesgo grave e inmediato para la salud del enviante o de otros: propósitos de suicidio, amenazas de violencia, intención de llevar a cabo comportamientos indeseables.

CUADRO 6
SMS con características de urgencia

Al terapeuta A le llegan SMS con características de urgencia por parte de distintos asistidos, al menos una vez al mes, fenómeno que no se verifica con el terapeuta B. El hecho de que las urgencias sean relativas a pacientes diversos y no modalidades repetitivas de contacto induce a considerarlas merecedoras de seria consideración.

Horarios

Los SMS tienen debajo del texto la indicación de la hora de envío. Puesto que los terapeutas dan una localización telefónica de las 9 h a las 20 h, se ha hecho un análisis de los mensajes enviados fuera de horario, de las 20 h a las 9 h, y de sus autores. En particular, se ha considerado el peso porcentual de los mensajes recibidos por cada uno de los terapeutas; el número de los enviantes en relación a su total por terapeuta; la frecuencia máxima y mínima de recurso a mensajes fuera de horario. Los terapeutas generalmente han respondido a la mañana siguiente.

CUADRO 7
SMS enviados fuera de horario (después de las 20 h y antes de las 9 h): número y porcentajes de los mensajes y de los enviantes por terapeuta

No se detectan diferencias significativas entre los dos terapeutas en la recepción de mensajes "fuera de horario" en cuanto al número de enviantes; A recibe más mensajes que B, pero esto se debe a pocos pacientes que envían un número de mensajes más elevado.

Días festivos y vísperas de festivos

Además que de la hora, los SMS están acompañados por la indicación del día de envío. Puesto que los terapeutas no trabajan los sábados, los domingos y en los períodos de vacaciones, y acuerdan con los pacientes una disponibilidad telefónica hasta las 20 h del sábado y a recibir mensajes en los otros días, hemos incluido en la investigación un examen de los mensajes llegados en las vísperas de festivos y los festivos, en que la disponibilidad de los profesionales es reducida o nula, para ver si esto comportaba alguna variación indicativa de una función particular de los SMS en la relación terapéutica cuando las posibilidades de contacto son reducidas. Por tanto, se hace para cada terapeuta, pesando de manera diferenciada los días de vacaciones tomados en el período examinado, un conteo total y uno distinto de los SMS de vísperas de festivos y festivos; una evaluación porcentual del número de los mensajes sobre el total recibido; un conteo del número de pacientes que han recurrido a este recurso comunicativo.

CUADRO 8
SMS enviados en vísperas de festivos y festivos: número y porcentajes por terapeuta

Se observa que el terapeuta A recibe muchos más mensajes en vísperas de festivos y festivos, casi cuatro veces los de B; los pacientes que le envían son más numerosos; el porcentaje sobre el total de los mensajes es casi el doble.

En su conjunto, se puede concluir que el terapeuta A, psiquiatra además de psicoterapeuta, varón y más anciano, a igualdad de pacientes recibe más mensajes durante la semana y sobre todo fuera de horario, en las vísperas de festivos y festivos, y con características de urgencia respecto de B, psicóloga psicoterapeuta, mujer y más joven. La diferencia está ligada a un mayor número de mensajes enviados por algunos pacientes, pertenecientes a categorías diagnósticas que implican mayor gravedad clínica; en cambio, es independiente del sexo del enviante y del terapeuta. También el contenido de los mensajes es distinto: son pocos los que conciernen a prescripciones de fármacos, A más bien recibe un mayor número de comunicaciones concernientes al desarrollo y al recorrido de la intervención psicoterapéutica, más orientadas en el sentido de una solicitud de "prolongación" de las sesiones.

Considerado que el terapeuta A, en general, tiende a ver a sus pacientes con menor frecuencia que el terapeuta B, y que buena parte de ellos está afectada por patologías más graves que exigen a menudo intervenciones urgentes, se puede pensar que el mismo terapeuta A utiliza los SMS como confirmación o control del proceso terapéutico con más asiduidad que B, que hace más a menudo un uso encaminado a la gestión práctica de la terapia y a un apoyo psicológico.

Esta hipótesis de dos posibles usos distintos y legítimos de los SMS sólo puede ser confirmada por un examen cualitativo de los intercambios, comparando algunos mensajes recibidos de cada uno de los dos terapeutas y las respuestas enviadas por ellos.

Ejemplos de intercambios de SMS entre pacientes y terapeutas

Primer ejemplo: paciente Francesca – terapeuta A

Se trata de una enfermera de 31 años, en la quinta consulta de psicoterapia por trastornos depresivos con un intento de suicidio por ingestión de fármacos y un trastorno de personalidad borderline. Vive sola; el intento de suicidio responde a la conclusión de una relación sentimental con un sujeto muy problemático, infiel y violento, pero también exigente y despótico.

F., miércoles 01.02, 23.40 h:

-Siempre me he sentido fuera de la vida social. Con él me sentía normal. Tener cuernos también es normal… El orgullo no es tan importante.

A., jueves 02.02, 10 h:

-En efecto, la competencia no la estimula, ¿verdad? Venga, Francesca… No se haga la enamorada loca.

F., jueves 02.02, 10.15 h:

-El orgullo es importante, pero es marginal. Es la soledad la que genera las crisis de ansiedad, por tanto, actúo para no estar sola. Si lo pierdo, vuelvo a estar sola.

A., jueves 02.02, 11.05 h:

-La de Richard me parece una compañía demasiado comprometida e insegura para usted… Pero haga como le parezca.

F., jueves 02.02, 18.56 h:

-Me siento sola como un año antes de conocerlo. Me paso todo el día en la cama. ¿A qué me aferro?

A., jueves 02.02, 19.10 h:

-Sabe perfectamente que mientras puede aferrarse a mí. En efecto, me llama y me escribe… y hace bien, puede contar conmigo, Francesca. Luego veremos.

En un encuentro de dos días antes, F. había referido que Richard había vuelto a acercarse a ella y que tenía graves dificultades emocionales; el objetivo de A es mantenerse como referencia también entre las sesiones, en una fase inicial de la relación terapéutica en que no se ha podido establecer una relación bastante sólida como para tener garantías contra la repetición de comportamientos autolesivos. Un factor de alarma es el horario del primer mensaje y la mención en el tercero del día pasado en la cama, es decir, sin ir a trabajar y sola en casa. Los mensajes del terapeuta responden a la solicitud de F. de no ser dejada sola; al mismo tiempo, prosiguen una línea de intervención comenzada en la última entrevista, que apunta a modificar la imagen de Richard como príncipe azul único e irrepetible, y a buscar en las características de personalidad y en la historia de la paciente las motivaciones de su malestar, como forma de reducir la reactividad a estímulos externos incontrolables como las idas y vueltas de Richard.

 

Segundo ejemplo: paciente Claudia – terapeuta B

C., sábado 01.04, 18.46 h:

-He pasado también en francés y la profesora que la otra vez me había cateado me ha felicitado. Estoy contenta. Hasta el miércoles. Un abrazo.

B., sábado 01.04, 19.05 h:

Bravo, Claudia! Estoy muy contenta. Ha demostrado capacidad, determinación y voluntad y ha sido merecidamente premiada. Hasta el miércoles. Afectuosos saludos.

Claudia tiene 22 años, está en terapia desde hace dos años por ataques bulímicos; eliminado este problema, la terapia se ha encaminado desde hace un año a la resolución de problemas de crecimiento que han bloqueado los desarrollos de la vida de Claudia, tanto en el ámbito de los estudios como en el de las relaciones sociales y afectivas. El mensaje responde a un período de actividad de apoyo para la reanudación de la asistencia a la universidad. La terapeuta no sólo quiere valorizar el resultado obtenido por la paciente, sino hacerle adquirir, a través de él, una mayor confianza en cualidades de carácter de las que ella siente que carece. Al mismo tiempo, la terapeuta disminuye su papel en la consecución del resultado, acepta una relación parcialmente adoptiva, requerida a través del abrazo, pero la modera con afectuosos saludos, confirma la cita posterior garantizando implícitamente que, por el momento, no hay riesgo de que se eche atrás si la paciente hace progresos.

El mensaje apunta, por tanto, a un apoyo terapéutico, que supera el resultado positivo y se extiende a una reorganización del carácter.

 

Tercer ejemplo: paciente Tilde – terapeuta A.

T., jueves 26.01, 20.10 h:

-Dr., respecto de aquel fármaco, ¿yo lo necesito? ¿Me podría servir para devolver a mi cerebro serotonina, adrenalina…?

T., viernes 27.01, 9.38 h:

-Pero ¿cómo se revuelve el problema de la despersonalización, con los tics que aparecen cuando estoy estresada?

T., viernes 27.01, 14.10 h:

-Dr. ¿mi histerismo está relacionado con la demencia?

T., viernes 27.01, 18.22 h:

-Dr., ¿no paro de hablar porque estoy loca?

A., viernes 27.01, 18.32 h:

-No está loca, Tilde, pero es muy molesta

Tilde ha presentado trastornos delirantes de transformación corporal, actualmente contenidos a través de una rígida defensa basada en rituales obsesivos; en terapia desde hace algunos meses, pide continuas garantías, con modalidades obsesivas, al terapeuta, que no responde a todos los mensajes, sino sólo a algunos, en el intento, una vez contenidos los trastornos de la ideación, de hacer menos rígidas las defensas compulsivas, muy limitadoras también para la vida cotidiana. La respuesta de A apunta, por un lado, a proporcionar la buscada garantía, por el otro, en relación a la falta de respuesta de los SMS precedentes, a promover un mayor control de la ansiedad.

 

Cuarto ejemplo: paciente Luigi – terapeuta B.

L., domingo 13.03, 14.05 h:

-Dra., buenos días, soy Luigi, acabo de llegar al aeropuerto de Budapest… aquí todo ok… el viaje ha ido bastante bien. ¡Muchas gracias! ¡Saludos!

B., lunes 14.03, 9.20 h:

-Luigi, me complace que el viaje haya ido bien. Esté tranquilo y diviértase. Hasta pronto.

La conexión vía SMS acordada en la sesión anterior a la partida permite que el paciente, afectado de ataques de pánico, afronte un viaje en avión con su novia y algunos amigos. El éxito de la iniciativa puede contribuir a incrementar la confianza en sí mismo del paciente y a reducir los riesgos de recidiva de los ataques de pánico, evitando también el surgimiento de problemas en la relación afectiva y en el grupo social de referencia. La respuesta del terapeuta confirma el interés protector de éste, sin cargar de demasiadas responsabilidades al paciente, reconduciendo, por tanto, la experiencia afrontada a un cuadro de normalidad.

Algunos ejemplos de SMS más frecuentes por tipo de contenidos:

Fármacos:

Paciente a A: -¿Si tuviera que aumentar la sertralina, cuándo debería tomar la segunda pastilla?

Anulación:

Paciente a B: -Soy T. y estoy enfermo. Me va bien para el 15 si no hay problemas. Gracias.

B al paciente: -T., lamento que esté enfermo. Llámeme antes de las 11.30 h o de las 13 a las 13.45 h y le daré la próxima cita.

La respuesta del terapeuta es acogedora, pero remarca que no corresponde al paciente decidir la fecha y la hora de las citas, invitándolo a acordar juntos la nueva fecha.

Información/Control:

Paciente de A (una semana después del primer encuentro): -Buenos días, no hay mejoras, estoy decaído y tengo miedo de no conseguirlo.

A al paciente: -Comprendo la incertidumbre y el desaliento, pero sabe que todos lo queremos y no hay motivos para sentirse un perrito perdido en un bosque de lobos. Además, dentro de poco funcionarán también las medicinas. ¡Adelante!

Paciente a B: -Buenos días, quería decirle que en Caserta ha ido todo bien. Perdóneme si le mando este mensaje con algunos días de retraso.

B a paciente: Mi enhorabuena, Marcella. Me alegra mucho.

A los mensajes que les informan de dificultades y de progresos, permitiendo un control de aquello que sucede en el tiempo entre las sesiones, los terapeutas responden con una participación que apoya a sus asistidos en los momentos más duros y los refuerza positivamente en aquellos de merecido éxito.

Psicoterapia

Paciente a B: -¡Buenas tardes, Dra.! Dado que estoy un poco decaído le agradecería que me mandara, si es posible, un SMS de ánimo. Mi situación con Mauro no ha cambiado. Gracias y perdón.

B a paciente: -Luciana, le doy todo mi ánimo y mi apoyo, pero antes quisiera saber cómo es que no ha venido a la cita del 10/2, qué le ha sucedido.

La terapeuta acepta la solicitud de ánimo, pero anuncia el tema de la próxima sesión, invitando a la paciente a un mayor compromiso y comenzando una intervención sobre la relación terapéutica, entendida como apoyo o como alianza para un cambio.

Paciente a A: -HE ESTADO ANSIOSO DURANTE TODO EL DÍA. AL FINAL NO HE PODIDO MÁS Y HE CEDIDO A MI AUTOTERAPIA BEBIENDO LICOR DE ALMENDRAS. HE LLORADO MUCHÍSIMO. ME AVERGÜENZO DE ELLO. QUERÍA DECÍRSELO.

P.S. ESPERO DORMIR ESTA NOCHE Y VERLO MAÑANA A LAS 10.30 DE OTRO MODO LO LLAMARÉ PARA EL HUECO DE LAS 13.

A al paciente: -Ponga el despertador, Annarita: el hueco de las 13 ya no está disponible.

El terapeuta observa el carácter dramático acentuado incluso por la escritura en mayúsculas del mensaje, que contrasta con la reserva de mantenerse hasta la mañana siguiente el privilegio de venir a la hora fijada o más tarde: rechaza desresponsabilizar a la paciente, garantizándole, de todos modos, su disponibilidad, y crea las premisas para proponer en la sesión siguiente la necesidad de curarse de verdad el alcoholismo, en vez de compadecerse y hacerse conmiserar por la propia incapacidad. Elige aposta responder muy sintéticamente y utilizando sólo letras minúsculas para enfatizar la componente exhibicionista del mensaje recibido.

Paciente a A: -Habrá alguna razón si me enfermo siempre 2 días antes del examen

A al paciente: -Comienzo a dudarlo también yo…

Paciente a A: -¡Es alentador…!

Éste es un brevísimo intercambio que implica una irónica reflexión sobre la repropuesta de un problema y la relación terapéutica, que podría tener lugar en cualquier sesión de terapia.

Solicitud de cita, para encuentro o para conversación telefónica

Paciente a A: -¿Me puede dar una cita telefónica?

A al paciente: -Llame ahora.

Paciente a B: -Dra., ¿le va bien que venga el jueves a las 17.45 h? Le estoy mandando un mensaje porque no quisiera molestarla, adiós de Gioia.

B al paciente: -Gioia, el jueves lo tengo todo lleno. Llámeme mañana de las 10 a las 12 h para fijar otra cita. Afectuosos saludos.

 

La escritura terapéutica de los SMS

La manera en que se escriben los SMS no debe ser considerada nunca casual, tanto para los que llegan, como para los que son enviados por los terapeutas.

En el ejemplo anterior, uno de los mensajes escrito todo con mayúsculas parece muy adecuado para una diagnosis de personalidad histriónica, sea por los caracteres, sea por los contenidos: por tanto, ya incluye una sugerencia diagnóstica.

Muchos mensajes, además, llegan a los terapeutas sin firma, como si el paciente tuviera la pretensión de ser inmediatamente reconocido o, mejor aún, único para su terapeuta; en tal caso, éste, respondiendo con un mensaje que sólo señala la falta de firma, restablece de inmediato un principio de realidad en la relación terapéutica, además de ahorrarse el trabajo de identificar al enviante recurriendo a la agenda.

A veces los mensajes recibidos contienen incongruencias y contradicciones que pueden ser de inmediato señaladas y examinadas posteriormente en la terapia por el terapeuta, en modo de crear una activación en el paciente y adiestrarlo en la indagación psicológica.

Un uso expresivo, si no conscientemente retórico de los SMS, queda testimoniado también por el uso de la puntuación, como en el siguiente ejemplo, en que se aprecia cómo la paciente intenta comunicar la noticia de manera emocionante:

Paciente de A: -Hola, soy Cristina… tengo una novedad… estoy embarazada de unas ocho semanas. ¡Evidentemente he hecho mal las cuentas!

También el terapeuta para cada SMS recibido debe hacer elecciones estilísticas de respuesta adecuadas al contenido, en modo de confirmarlo y reforzarlo con elementos persuasivos (16): para responder a una anulación, por ejemplo, puede elegir un tono neutro o uno preocupado o hasta indiferente, según el significado que atribuya a la anulación, el momento del proceso terapéutico y sus intenciones relativas a la intervención.

Recurrir al nombre del paciente puede ser una manera de transmitir una mayor personalización al mensaje, haciendo menos fría la palabra escrita. La colocación del nombre en el mensaje puede expresar matices distintos de significado: por ejemplo, Giovanni, ha hecho una tontería es más comprensivo y menos acusatorio que ¡Ha hecho una tontería, Giovanni!, donde la contigüidad al final de la frase, aún más si hay un signo de exclamación, parece implicar un tirón de orejas más que una consoladora solidaridad. Esta última, a su vez, puede ser acentuada sencillamente con el uso de la puntuación: Giovanni, ha hecho una tontería…. Se puede decir que la organización de la frase, la distribución de las palabras, la puntuación, el sonido que nos resuena en la lectura y otros recursos dan también al mensaje escrito ese aspecto connotativo de los significados que en la Pragmática de la Comunicación se atribuye al componente analógico del lenguaje (23).

Que el terapeuta firme siempre sus mensajes, por extenso o con una sigla, no es, por tanto, sólo una deuda de cortesía y una señal de educación: la conclusión como Dr. E. (inicial) B. (apellido por extenso) o G. A. (sigla) representan, de todos modos, unos marcadores de contexto, indican que se trata de un mensaje en el ámbito de una relación profesional, reduciendo los riesgos de un exceso de confianza.

En el caso de que el terapeuta estime que recibe demasiados mensajes o quiera subrayar con fines terapéuticos el desequilibrio de la relación, puede utilizar distintas maneras: responder con un SMS que remarque el exceso, no responder o responder sólo después de un tiempo adecuado para hacer temer al paciente haber exagerado, conservar los mensajes en la memoria del móvil y utilizarlos en la siguiente sesión para convertirlos en tema de trabajo sobre la relación…

Para el terapeuta la elección de los términos apropiados para crear en el paciente el efecto psicológico querido es un compromiso, de grado variable, pero que no hay que subestimar: un simple estímulo es, de todos modos, distinto si es expresado con ¡Bravo! o con Hasta pronto. Una broma o un comentario jocoso pueden confirmar un particular entendimiento en ciertas situaciones: por ejemplo, Enhorabuena, un resultado de prestigio que le traerá crédito… ¡y clientes!; en otras, es oportuno usar expresiones más genéricas, por ejemplo, Me complace que haya obtenido tan buen resultado.

 

Una historia a través de SMS

En base a cuanto se ha dicho sobre el uso no casual de los mensajes debería ser posible ver la historia terapéutica en evolución recogiendo todos los SMS enviados por un paciente en un lapso de tiempo prolongado, paralelo a las sesiones de terapia, y las respuestas del terapeuta.

Ejemplo: Luciano, 43 años, es un empresario afectado por un trastornos narcisistas de personalidad, con ocasionales reacciones impulsivas y arriesgadas, en fase depresiva por una separación turbulenta que podría comprometer su situación laboral y económica; tiene dos hijos pequeños que su madre tiene la intención de llevarse a otra región, perspectiva de pérdida que él no consigue aceptar.

Luciano a A: -Es más fuerte que yo, no puedo controlarme, no lo consigo, ver a mis niños jugando en el gimnasio, felices y serenos, y pensar que hay quien está haciendo de todo por apartarlos de mí, imaginando que lejos de mí estarán bien me deja sin aliento, me mata. Lloro ante la idea de que hay muchas posibilidades de que esto pueda suceder. Lo sé, debo ser fuerte y estar siempre sonriente, pero cada día es más difícil. 27.01, 17.21 h.

Respuesta de A: -Usted combate por amor a sus hijos, además que por sobrevivir, resista y no haga tonterías, lo necesitan. No está comprometido en una carrera de cien metros, sino en un maratón. 27.01, 18.02 h.

Luciano: -¡Buenos días! He pasado un período de extrema confusión, me excuso por no haberlo llamado. ¿Cuándo puedo hacerlo? Saludos. 29.02, 15.40 h.

Respuesta de A: -Llame ahora, si quiere. 29.02, 19.05 h.

Luciano: -He pasado un domingo sereno, solo en casa, y una hermosa velada con los amigos… Hago la cuenta atrás a la espera de poder estar con mis niños. Es una hermosa sensación, buenas noches y sobre todo: ¡buen despertar! 25.04, 02.43 h.

Luciano: -El juez ha dispuesto que los niños permanezcan aquí, y que yo pueda estar más con ellos… No ha terminado, pero es una gran victoria. ¡Estoy muy feliz! (no firmado). 30.04, 11.12 h.

Respuesta de A: -Enhorabuena, de verdad, ha hecho aquello que no le resulta fácil, estar quieto y aguantar, y su tenacidad ha sido premiada. ¡Continúe! 01.05, 10.23 h.

La segunda secuencia de mensajes presenta una evolución narrativa coherente, incluso consistiendo en intercambios distanciados en el tiempo, y un sentido terapéutico basado en la propuesta de una historia de sufrido rescate altruista a un hombre y padre deprimido y confuso. Los mensajes salpican la evolución de la historia desarrollada en las sesiones de terapia, integrándose en ella, reforzándola, resumiéndola y relanzándola en los momentos de dificultad, pero también sintetizándola en una moral que presagia una profundización en la terapia del trabajo sobre el trastorno de personalidad.

 

Un caso límite

Este intercambio de mensajes, enviados a una tercera terapeuta, se refiere a una situación no desacostumbrada, pero capaz de alarmar especialmente a los terapeutas más jóvenes. Se trata de SMS enviados de manera anónima, por ordenador, con mensajes de amor de parte de un presumible paciente.

Xxxxadsl.it: Qué hermosa eres, Diletta… afortunado quien puede hablarte… rozarte… amarte… tranquila, sólo soy un admirador, nada más.

Miércoles, 18.05, 15.42 h (el mensaje no está firmado y el número de teléfono no es localizable).

Xxxxadsl.it: Amar más… es una dulce locura y también un poco de culpa mía… que te amo más… Adiós, Diletta Viernes 21.05, 0.19 h. (el mensaje no está firmado y el número no es localizable. El contenido del mensaje es un pa saje de una canción).

Xxxxadsl.it: Qué es amar… es escuchar en silencio la luna y perderte… y sufrir sin hacer ruido… amar eres tú lento despertar…

Viernes 21.05, 0.19 h (el mensaje, siempre anónimo, prosigue el texto de la canción anterior).

Xxxxadsl.it: Te querría, te querría y hasta mi alma vendería… te querría con "Q"… te querría tanto que no puedo más… Buen domingo

Sábado 22.05, 8.40 h (el mensaje, con las mismas modalidades, reproduce un pasaje de otra canción de otro autor).

Número de móvil, domingo 22.05, 15.18 h: Buenas tardes, doctora, soy Jacopo, un ex paciente suyo. Este mensaje lo escribo para suplicarle que me perdone: soy el autor de los mensajes anónimos que ha recibido… perdón y más perdón, tanto a usted como a su marido. Aún estoy en una terrible crisis y en los momentos más desesperados me aferro a los pocos recuerdos hermosos que tengo. No recibirá ningún otro mensaje mío. Lo juro. Estoy dispuesto a repararlo si he hecho algún daño. Excuse aún. Distinguidos saludos. Jacopo Bianchi.

La terapeuta espera al lunes por la mañana para mandar la respuesta, para no dar la impresión de que ha sido demasiado perturbada personalmente o en su vida familiar. Sabe que ha dado, por más que en la época era joven y poco experta, una ayuda significativa al paciente y formula una respuesta que lo ayude a retomar los hilos de un discurso terapéutico interrumpido.

Terapeuta a Jacopo, lunes 23.05, 9 h: -Comprendo que el hecho de estar mal pueda llevarlo a buscar un "anestésico" o una "niñera" más que una ayuda terapéutica. No pierda la esperanza, pero busque esta última, antes de cualquier otra cosa. Dra. Diletta Rossi.

Jacopo es un muchacho cuyo caso ha llevado hasta hace dos años la terapeuta citada. Obeso (unos 120 kg para 165 cm de altura), sufría de gravísimos ataques de pánico con agorafobia; inscrito con excelentes resultados en la escuela de enfermería, de pronto había interrumpido sus estudios y cualquier relación social. Nunca había salido con una chica; esporádicamente la familia se había visto envuelta en graves dificultades.

En la terapia surgió rápidamente una situación grave, complicada por el abuso de alcohol (de noche y solo), la progresiva reducción de cualquier actividad social y la aparición de ideas de referencia. A veces se había presentado a la sesión con ambos brazos cubiertos de cortes precisos y profundos y declaración de intentos de suicidio.

Tercer hijo, nacido a continuación y como compensación de la muerte prematura, a los 5 años, de una hermana llamada Jacopina, siempre un chico modelo, bueno y bondadoso, hiperprotegido por unos padres trastornados por la muerte de su hija. La hermana mayor había dejado la casa, con muchas dificultades de desvinculación, dos años antes. La psicoterapia había durado unos dos años; Jacopo no había retomado los estudios, pero había vuelto a frecuentar a algunos amigos. Cuidaba un perrito y, a veces, ayudaba a su padre en los trabajos del campo; realizaba encargos por cuenta de sus padres.

Ya no tenía ataques de pánico, no se cortaba ni bebía alcohol; permanecía el estado de obesidad.

Superados los síntomas más agudos, al comienzo de una profundización del trabajo sobre los trastornos de personalidad, Jacopo empezó a decir que sólo venía porque estaba enamorado de la terapeuta y, después de algunos meses, abandonó diciendo que prefería detenerse. También los padres, en este punto, interrumpieron los contactos.

La terapeuta observa el malestar detrás de los contenidos y los horarios de envío de los mensajes y utiliza la ocasión proporcionada para reproponer la oportunidad de reanudar la terapia, incluso con otros, antes que confiarse a fantasías o a infantiles esperanzas de adopción afectiva. En efecto, Jacopo busca la solución a su problema de reducida autonomía personal, al que corresponde un grave trastorno de personalidad, en la fantasía de ser salvado por el amor de una mujer angelical, versión masculina del rol del príncipe azul de los cuentos para niñas.

La terapeuta supera así la inquietud creada por los mensajes anónimos utilizándolos para redefinir el transfert del paciente.

Incidentes como éste son bastante comunes en la vida de los psicoterapeutas, y dejar al paciente el número del móvil puede inquietar a los más jóvenes e inexpertos; por otra parte, es peor ser localizables en el teléfono de casa o encontrar allí mensajes anónimos. El móvil es siempre, y en cualquier caso, un teléfono de trabajo, menos privado que el número fijo; se puede apagar fácilmente y también es posible tener en el mismo aparato dos números, uno privado y otro público, incluso con distintos timbres.

 

Conclusiones

Los mensajes que se pueden enviar y recibir mediante el teléfono móvil pueden representar un recurso significativo para los psicoterapeutas; se trata de una manera económica y sintética de comunicarse, casi en tiempo real. Hace algunos años, pareció que la difusión de Internet alteraría completamente también el modo de hacer psicoterapia, superando el modelo basado en el diálogo cara a cara; hoy podemos constatar que puede haber diferentes modalidades de incluir mensajes de correo electrónico y ejercicios terapéuticos en el desarrollo de terapias (14) e incluso de construir secciones de un programa formativo para psicoterapeutas, en Noruega y en América Latina, aprovechando una interacción virtual, pero que la relación terapéutica exige una implicación personal que difícilmente prescinde del encuentro directo y cercano de dos o más personas.

El mensaje SMS no obliga al uso de un ordenador portátil o al puesto de un ordenador fijo; no implica el riesgo de dispersar el contenido en correos electrónicos de excesiva longitud; garantiza una localización inmediata del terapeuta, pero le da libertad de controlar los tiempos y los modos de la respuesta; no obliga a emplear tiempos demasiado largos para leer y descifrar las comunicaciones recibidas y organizar y escribir las respuestas.

Desde luego, no sustituye los encuentros terapéuticos, pero puede permitir su espaciamiento en el tiempo, y puede prolongar y potenciar su acción más allá de los límites restringidos de la hora de la sesión.

Además, permite gestionar situaciones de riesgo ofreciendo una posibilidad de contacto rápido en las urgencias; monitorear la toma de fármacos en las fases iniciales del tratamiento; y apoyar a los pacientes que intentan superar dificultades creadas por los síntomas en la vida real, participando a distancia de manera poco intrusiva en sus esf uerzos de cambio. Puede hacerse un uso diferenciado según las necesidades del paciente y los objetivos del terapeuta, haciendo prevalecer aspectos de apoyo, control y estímulo o introduciendo en caliente, con rapidez y poder de síntesis, elementos interpretativos, humorísticos o, en cualquier caso, dotados de un poder de redefinición que ya, por sí solos, pueden tener un valor psicoterapéutico.

El problema del posible desarrollo de una excesiva dependencia del terapeuta, que se convierte en asequible siempre o casi por el paciente, como si el móvil llegara a representar un cordón umbilical psicológico, no es superior al que es inducido por un mayor número de encuentros directos para gestionar la misma situación, y constituye un riesgo constante de la relación terapéutica.

Como todos los instrumentos útiles, los SMS requieren atención, prontitud, compromiso y responsabilidad al terapeuta que haga un uso consciente de ellos, premiándolo con una mayor eficacia y un ahorro de tiempo de contacto directo con cada paciente, poniéndolo así en condiciones de incrementar el número de pacientes y reducir los costes de sus terapias, con beneficios para todos, al fin y al cabo, no sólo económicos sino también sociales.

Notas

1 Psiquiatra, psicólogo, psicoterapeuta. Director del Centro de Estudios y Aplicación de la Psicología Relacional, Prato

2 Psicóloga, psicoterapeuta. Docente del Centro de Estudios y Aplicación de la Psicología Relacional, Prato

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SITIOS SEÑALADOS

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http://www.ismho.org/issues/9801.html

25) GUERRA, S. (2005),"Telefonite e SMS Mania"

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www.psychomedia.it/pm/telecomm/telephone/pezzullo.html

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29) VACCARO, P. (2000), "Comunicazione & Internet"

http://www.psychomedia.it/pm/telecomm/telematic/vaccaro.html

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