Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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Terapia familiar comunitaria

por Ramon Rojano, MD, MPH (*)

Introducción

Las últimas dos décadas del siglo veinte trajeron consigo no sólo cambios drásticos en las políticas relacionadas con las prestaciónes de servicios de salud y de asistencia social, sino también cambios en las condiciones y en los estilos de vida de los individuos y las familias.

La necesidad de producir cada vez más, la presencia de horarios diferenciales de trabajo, la presión producida por obligaciones múltiples y a veces conflictivas, los cambios en la composición familiar y la presencia de muchos problemas socioeconómicos son realidades que han impactado los estilos de comunicación, la tipología, las funciones y los rituales familiares, y han generado a la vez nuevos problemas y necesidades emocionales diferentes. La realidad se ha vuelto más impredecible que nunca. Los individuos sienten la necesidad perentoria de adaptarse, competir, triunfar, o, simplemente, de sobrevivir. La violencia o las adicciones funcionan ahora como una especie de cuevas existenciales en las cuales muchos individuos buscan refugio contra sus sentimientos de inadecuación, tratando así de ubicarse en un espacio psicológico más predecible para existir. Conceptos como el amor, la paz y la armonía son cada vez más remotos y evasivos. El sueño de "triunfar en la vida" se ha tornado cada vez más difícil de definir y de alcanzar. El mundo se mueve a un paso muy acelerado y muchos sienten que han quedado abandonados a su propia fortuna.

Es una nueva era en la cual en las estanterías de los supermercados la gente puede encontrar guías para la auto-terapia. Los sobrevivientes de abuso sexual cuentan sus historias abiertamente y son aconsejados al aire por los presentadores de programas de radio o televisión. Mientras tanto, los terapeutas se enfrentan no sólo con la burocracia de la medicina prepaga que les establece límites y les define y prescribe las limitaciones y las pautas de comportamiento terapéuticas, sino que también se enfrentan a una clientela cada vez más escéptica que exige resultados más rápidos y eficaces. La realidad nos presenta una nueva serie de situacioes y desafíos que hacen concluir que, obviamente, los estilos y las metas terapéuticas ya no se pueden formular lo mismo que antes. Si cuarenta años atrás se reconoció la necesidad de mirar al individuo en el contexto de su sistema familiar, el nuevo siglo nos trae la necesidad de funcionar desde una plataforma más amplia, expandiendo por lo tanto el campo de la intervención terapéutica.

Terapia Familiar Comunitaria: un abordaje para los tiempos que corren

La Terapia Familiar Comunitaria (TFC) nació de la necesidad de buscar un método que permitiera enlazar los asuntos clínicos con los asuntos sociales dentro del mismo marco de referencia terapéutico. Básicamente, la TFC está orientada a generar poder a través de la intervención. Aunque esta necesidad de generar poder a través de la terapia ha sido ampliamente reconocida, las intervenciones siempre han estado más ligadas a la generación de poder intrínsico que extrínseco. Aunque se continúa aceptando la importancia de trabajar con las redes familiares y sociales para generar poder extrínseco, en la práctica, ese trabajo se ha dejado en manos de otros profesionales. Varias profesiones tales como "case managers" (Gestionadores de Casos) o "Community Outreach workers" ( Trabajadores que prestan servicios a los clientes en su propia comunidad) (1) emergieron y se volvieron comunes. La TFC reconoce la importancia de estas intervenciones y la necesidad de que los terapeutas se entrenen en estas áreas.

La TFC funciona a dos niveles. Por un lado, trabaja los casos integrando al individuo a su familia y a su pertinente marco de referencia social, y, por otro lado, la TFC forma equipos de trabajo que cuyo objetivo es lograr modificaciones en la familia extendida y en el entorno comunitario.

LA HISTORIA DE JENNIFER

Jennifer tenía ocho años de edad cuando fue traída a un centro de salud mental comunitario debido a que rehusaba ir a la escuela desde hacía ya tres semanas. La agencia estatal encargada de la protección al menor recibió la derivación de parte de la escuela con la preocupación adicional de que ella era además una niña "miedosa y tímida". Luego de realizar una evaluación inicial, los miembros de la agencia protectora decidieron derivarla a psicoterapia bajo un posible diagnóstico de fobia escolar.

Cuándo la niña vino a la consulta inicial con sus padres, se sentó en el regazo de la madre de quien se agarró nerviosamente durante casi todo el tiempo que duró la entrevista. Parecía asustarse fácilmente con cualquier iniciativa del terapeuta y se fue del consultorio sin haber pronunciado ni una sola palabra. Dos días después los padres llamaron para informar que la niña se negaba a ir a la segunda consulta. Presionado por el sentido de urgencia ante la no asistencia a la escuela, el terapeuta decidió ir al día siguiente a visitar la familia en su apartamento. Para sorpresa del terapeuta al llegar a la caso notó que Jennifer estaba en el patio jugando normalmente con una niña afroamericana que vivía en el apartamento del lado. A través de la ventana se le podía escuchar hablar con la vecina, correr y sonreir juguetonamente.

Resultaba igualmente evidente que en las calles circundantes, había algunas actividades pandilleras. Cuando el terapeuta indagó acerca de la pandilla, los padres cambiaron radicalmente su estado de ánimo y se mostraron nerviosos y preocupados. Entonces describieron la situación de terror que ellos vivían; desafortunadamente, según ellos, esa pandilla que estaba compuesta por adultos jóvenes había decidido operar su negocio de venta de drogas exactamente al (en?) frente de su apartamento. Generalmente empezaban a operar el negocio a la hora del ocaso, permaneciendo allí todos los días hasta altas horas de la noche. Además habian decidido mantenerlos atemorizados para que no dijeran nada a nadie. Casi con lágrimas en los ojos la madre describió dos episodios en los cuales, mientras caminaban por la calle, los pandilleros les lanzaron petardos encendidos que explotaron muy cerca de ellos. Fue por eso que decidieron caminar muy poco por la calle. Salían sólo a hacer las diligencias fundamentales y asistían a los servicios religiosos con la ayuda de los miembros de la iglesia pentecostal a la cual pertenecían. Unos miembros de la iglesia se habían encargado de recogerlos en la casa y transportarlos casi a todas partes. Todas las noches, según ellos contaron, Jennifer no podía prácticamente dormir y se asomaba frecuentemente a la ventana debido al ruido exterior.

En ese momento la interpretación del caso había cambiado radicalmente. Era claro que la situación de la niña estaba estrechamente ligada a su entorno inmediato. Por ejemplo, al discutir el caso en detalle con los padres, se llegó a la conclusión de que Jennifer se negaba a ir a la escuela por el temor que tenía de regresar y encontrarlos muertos.

El caso de Jennifer es un ejemplo de las muchas familias que día a día se enfrentan a un sinnúmero de problemas sociales en los vecindarios pobres de las ciudades americanas. Muchas de estas familias viven casi sitiadas por la violencia de las calles, aprisionadas en escuálidos apartamentos y circundadas por las realidades crueles de ambientes socialmente tóxicos, casi totalmente aisladas de las bondades de la sociedad moderna. Frecuentemente, ellos también tienen que lidiar con los remanentes emocionales de experiencias traumáticas pasadas, situación que afecta de por sí sus condiciones mentales. Frecuentemente la desesperanza se apodera de ellos y no parecen tener ni la motivación ni la energía necesarias para luchar por lograr una mejoría en sus vidas (2).

Ante esta situación, surge, se impone una pregunta clave:

¿son estos casos apropiados para ser abordados desde la Terapia Familiar?. Tenemos los terapeutas algún servicio para ofrecer a esas familias?. Se puede responder que sí con optimismo. Sin embargo, es claro que para poder ser efectivos con este tipo de casos es necesario que expandamos el campo de acción de la terapia de la familia y que funcionemos fuera de los formatos terapéuticos tradicionales. Desarrollado en Hartford, Connecticut, el modelo aquí presentado, la Terapia Familiar Comunitaria, ha demostrado ser útil en situaciones como ésta. Dentro de este enfoque, los terapeutas tienen que demostrar una gran flexibilidad para poder establecer otros tipos de relaciones terapéuticas, diferentes de las aprendidas en los entrenamientos tradicionales.

¿POR QUÉ SE MEJORAN LOS CLIENTES?:

FACTORES RELACIONADOS CON LA MEJORIA CLINICA

Una investigación acotada realizada en Hartford, CT, analizó los casos de 25 clientes, cuatro o cinco años después de haber participado en terapia. Todos ellos habían experimentado una mejoría de los síntomas por los cuales habían solicitado consulta y además habían mejorado dramáticamente sus condiciones generales de vida. En estrevistas individuales a todos ellos se les preguntó cuáles eran los factores más importantes que habían causado la mejoría. Para nuestra sorpresa, se encontró que ellos casi no mencionaron la terapia como una variable importante, sino que mencionaron otros factores como causales de sus mejorías. Los factores más comúnmente mencionados fueron:

VARIABLES

Si bien algunas de esas variables estuvieron asociadas con la intervención terapéutica, en la mayoría de los casos, fueron los clientes quienes, por su propia cuenta, habían desarrollado otras iniciativas o habían conseguido recursos adicionales. La conclusión que se extrajo de esta investigación fue simple: si esas variables impactan tan positivamente el estado emocional y las vidas de los clientes, entonces tiene sentido incorporarlas desde el comienzo a las intervenciones terapéuticas.Conceptualmente, éste es uno de los pilares fundamentales de la Terapia Familiar Comunitaria. Si la realidad nos muestra que los 16 factores mencionados tienen efectos curativos, entonces vale la pena incluirlos dentro del proceso terapéutico. Tomemos por ejemplo el altruismo. Se encontró que éste era uno de los factores más poderosos mencionados. No sólo es útil como generador de autoestima, sino que además induce un sentido de responsabilidad personal en los clientes. Al estar ayudando a los otros ya uno empieza a ser observado como un modelo. Este factor introduce una presión positiva para exibir comportamientos positivos o para generar niveles mayores de éxito. Sabiendo ésto, el terapeuta en la sesión puede sugerir o ayudar a conectar al cliente con oportunidades para ejercitar el altruismo. Otro ejemplo es el caso del trabajo. Definitivamante la consecución de un buen empleo puede producir mejoría sintomática por muchas razones entendibles. Siendo así, los terapeutas pueden estar conectados con agencias de empleo, ayudando así a abrir puertas y generar nuevas oportunidades para los clientes.

No podemos soñar con una psicología estática y descontextuada de los acontecimientos actuales y de la realidad exterior. Ahora la posicion de la persona en el mundo ha expandido de por si el sistema familiar. Ya no podemos hablar sólo de familia nuclear o expandida. Ahora la idea de la "aldea global" tiene su representacion e impacto en la psicologia individual y familiar. Ya el individuo no es solo un "miembro" de la familia sino además un "ciudadano del mundo". La necesidad de dominar los recursos y de funcionar en esta aldea global son necesidades que no eran aparentes antes pero que son ahora perentorias a finales de siglo.

Dos nuevas necesidades han emergido. Una: la necesidad de conocer y utilizar efectivamente los recursos disponibles y otra la necesidad de funcionar globalmente. La necesidad de controlar el ambiente externo y la necesidad de generar poder se agigantan ahora. La TFC busca activamente generar o incrementar poder como uno de sus objetivos terapéuticos fundamentales.

LA PROPUESTA TERAPEUTICA

Más que una técnica específica la TFC es un templete terapéutico. Es una macro-formulación que permite mirar el caso de una forma global. La TFC es visionaria en el sentido que plantea metas altas, a sabiendas de que quizás esas metas no se pueden lograr en su totalidad. Sin embargo se presume que por lo menos se debe intentar. Se usa una metáfora sencilla: una nave que va a despegar necesita varios elementos: una pista despejada, una carta de navegación precisa, una máquina potente, una fuente de energía y también necesita que el capitán de la nave tenga buenas destrezas y ganas de navegar. Aunque luzca como una metáfora muy simple, al trasladarla al plano terapéuto esta metáfora se vuelve bien compleja, como es de esperarse. Lo bueno de esta metáfora sencilla es que le permite al terapeuta no desvicularse de la visión general del caso. En muchas ocasiones los terapeutas se inmiscuyen tan profundamemte en situaciones particulares que pueden perder la noción de que hay principios elementales y básicos que la gente anda buscando. Por ejemplo, la gente por principio, busca ser feliz. La gente no vine a terapia porque quieren arreglar un problema que tienen. El problema es formulado de esta forma porque hemos adquirido una manera negativa de mirar a la profesion. La gente no va a l médico para que le curen una enfermedad. La gente va al médico para que le remuevan un obstáculo que les impide o les puede impedir tener una larga vida feliz y de alta calidad. El objetivo final no es remover los obstáculos, sino la satisfacción y la realización personal y/o familiar.

El modelo de la Terapia Familiar Comunitaria propone una plataforma para la acción. Presentada de un modo sencillo, casi simplista, este enfoque es una combinación de terapia familiar, de intervenciones de organización comunitaria, de gestión de casos y de programas de liderazgo Este enfoque también expande el foco de la teoría de sistemas pasandola de niveles mono o bidimensionales a una perpectiva global y multidimensional.

 

TERAPIA ORIENTADA A LA ACCION Y EL DESARROLLO

La TFC define al terapeuta como un facilitador de un proceso de autodesarrollo personal y familiar. Se presume que parte de la solución a cualquier problema que se presente es el desarrollo tanto personal o familiar y el desarrollo de nuevas iniciativas, destrezas o recursos. La TFC se basa en el principio de que todos los seres humanos desean vivir una vida de alta calidad y que siempre tienen metas para el futuro. En algunos casos se puede encontrar que las personas tuvieron metas anteriormente pero que se rindieron y se conformaron a no buscrlas por considerarlas imposibles o poco prácticas. Se presume que todos tenemos motivaciones de logro. La TFC busca clarificar o redefinir esas metas. En el proceso de motivar al cliente a luchar por esas metas, allí se encuentran algunas dificultades específicas con las cuales hay que bregar terapéuticamente. Puede, por ejemplo, que una señora de cuarenta años haya pasado por varias experiencias negativas en sus relaciones de pareja. En el estilo de la TFC no se pregunta primero ¿"Le ha ido mal en sus relaciones de pareja?", sino " ¿Cuál ha sido su ideal de relación de pareja?". Se trabaja con la visión, las aspiraciones y el deseo siempre por delante. Se deja que las frustraciones u otros sentimientos negativos aparezcan en el proceso. Llegar a los sentimientos negativos a través del camino positivo tiene sus grandes ventajas clínicas. Por ser una terapia de acción y movimiento, la TFC trabaja los aspectos negativos desde la perspectiva de " necesitamos remover esos obstaculos mentales para poder lograr lo que queremos". No se acepta no por respuesta tan fácilmente.

La experiencia clínica nos indica que la gran mayoría de clientes agradecen esta postura optimista aunque a veces se enfrenten intensamente al terapeuta. Lógicamente, esta actitud es recibida con recelo, a veces con rabia y otras con cierto toque de cinismo. En otros casos, entusiasmados de momento, otros clientes pueden reaccionar con una actitud falsamente triunfalista. Lo que se busca es una especie de optimismo mesurado. Se supone que todas las personas que vemos tienen una versión personal de cómo han funcionado frente a sus metas personales. Esto no es nuevo. Todos en el pasado hemos tratado de luchar con nosotros mismos para impulsarnos hacia adelante. La revisión de esos antecedentes nos va a marcar la pauta para ser más efectivos en nuestras intervenciones.

TRES TIPOS DE VINCULOS

En la búsqueda de paradigmas y metodologías de acción más efectivos y menos rígidos, se hace necesario revisar el concepto de vínculo terapéutico. Desde un punto de vista conceptual ampliado, la relación terapéutica entre el terapeuta y la familia puede ser vista como vínculo de primer orden. En este tipo de conexión, el terapeuta practica su "arte" dentro del los confines de su oficina. Allí practica las que pudiéramos llamar intervenciones "transparentes" o "neutrales". Desarrollado por Salvador Minuchin, la introducción del concepto técnico de joining (vincularse) al campo de la terapia de la familia se constituyó en un verdadero avance en su época. A través de este concepto, Salvador Minuchin le dio a los terapeutas una forma articulada de operar y trasladar la teoría de sistemas del plano conceptual a la realidad de la práctica clínica estableciendo, además, el método para desarrollar una relación terapéutica con la familia entera. Según Minuchin, así como el antropólogo se tiene primero que juntar a una nueva cultura antes de poder investigarla, así el terapeuta de familia tiene que vincularse e integrarse como parte del sistema antes de poder intervenir.

Este joining es practicado como un arte en el cual el terapeuta "danza" con la familia entera juntándose con cada miembro a la vez que con todo el sistema simultáneamente.

Sin embargo, un cuarto de siglo más tarde, la realidad nos enseña que los vínculos que se establecen sólo en los consultorios y con los miembros que asisten a las sesiones no son suficientes para poder ayudar efectivamente a las familias que viven en situaciones y ambientes complicados. Obviamente, el establecimiento de otras clases de conexiones con otros sistemas es absolutamente indispensable. La Terapia Familiar Comunitaria propone extender el concepto a otros planos. Al trabajar con un enfoque expandido del sistema familiar, yendo mas allá de la familia nuclear y de la familia extendida, otros dos tipos de vínculos (joinings) son necesarios para poder relacionarse con los sistemas de prestación de servicios y con la comunidad en general. El terapeuta familiar comunitario interviene en un territorio más amplio en el cual se establece un análisis y un plan de intervención en el ambiente inmediato de la familia.

Los Vínculos de Segundo Orden permiten que terapeutas culturalmenete competentes se acerquen más a las realidades que viven las familias. En este tipo de encuentro, ellos se reúnen con las familias en sus hogares, forman alianzas con otros provedores de servicios de la comunidad formando un equipo comunitario en beneficio de la familia. En este caso el terapeuta establece un vínculo con el sistema familiar extendido de sus clientes. En el Vínculo de Segundo Orden se espera que el terapeuta estabezca una relación efectiva con las agencias, instituciones, centros, programas, redes familiares o sociales en general que son necesarios para producir un cambio real en la vida del cliente y/o de su familia. Como parte rutinaria de la intervención el terapeuta familiar comunitario forma un equipo de trabajo que le ayude en el proceso. Basándose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros sistemas, el terapeuta construye con el cliente(familia), una red de apoyo específica que podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar Comunitaria.

El Tercer Orden

El vínculo de tercer orden se establece con la comunidad en general. Aquí el terapeuta no es sólo un proveedor de servicios sino un miembro activo de la comunidad. Este tipo de profesionales que pudieran llamarse terapeutas ciudadanos expresan sus opiniones no sólo a nivel intelectual alejado del mundanal ruido sino desde el llano, en reuniones de vecindarios, abogando así por obtener soluciones colectivas a los problemas que rodean a muchos de sus clientes simultáneamente. Se espera que se ayude a los clientes a establecer vínculos con su comunidad inmediata. Para ésto se hace necesario proveer algún tipo de entrenamiento en liderazgo, pues no es posible esperar que personas que han estado tradicionalmente marginadas de los procesos de tomas de decisiones puedan, de buenas a primeras, empezar a expresarse públicamente y a tomar acción en la lucha por sus derechos básicos.

DESARROLLO INDIVIDUAL Y FAMILIAR: El cambio permanente

El desarrollo individual y/o familiar sigue un curso histórico mientras experimenta cuatro movimientos a través del tiempo, a saber:

Evolución a través del desarrollo normal; Mutación debida a los procesos específicos de vida; Sublimación/espiritualización debida a la exposición al ambiente sociocultural cercano; y Transformación resultante de los procesos de adaptación y aculturación. Los comportamientos individuales y familiares deben entenderse como el resultado de niveles múltiples de combinaciones e interacciones entre estos cuatro procesos que ademas son de por si perpetuamente cambiantes. Desde este punto de vista los comportamientos son "posturas circunstanciales" producidas por la interacción entre realidades internas y externas. Mientras experimentan permanentemente estos cuatro movimientos, los individuos y las familias adoptan las "posturas" más convenientes a cada momento específico. Según esta perspectiva, no existen personalidades o comportamientos estáticos. Comportamientos que parecen únicos o estilos de funcionar que parecen intrínsicos a ciertos individuos o familias están siempre en constante transformación, productos de la constante interacción y reacción a las circunstancias sistémicas, históricas o ambientales.

Basándose en esta teoría se postula que si una intervención puede moldear tanto el ambiente externo como el proceso interior de adaptación entonces, puede también lograr cambios fundamentales en el comportamiento individual o en el funcionamiento familiar. Ese cambio puede ser mantenido y solidificado si los clientes se vuelven a la vez los líderes de su propio proceso terapéutico.

En el seno de este proceso normal de adaptación, los siguientes mecanismos son necesarios para mantener una buena salud mental:

auto - reflexivo objetivo; procesador de infortunios; sanador de heridas; sublimador de dolores; pacificador de conflictos; compensador de vacíos; controlador de impulsos; facilitador de comunicación; generador de soluciones; manipulador de entorno; desarrollador de recursos; propulsor de autoestima; aculturador social; y un generador de alegrías.

Visto desde el punto de vista familiar-sistémico se entiende que en diferentes momentos del ciclo vital la familia ayuda a los individuos brindándoles estas funciones o ayudándolos a desarrollar esos mecanismos. Simultáneamente, en familias saludables, diferentes miembros funcionan como líderes en cada una de esas áreas mencionadas. En sistemas altamente funcionales un mecanismo de complementaridad es puesto en acción y los unos se ayudan a los otros con esas tareas adaptativas. Cuando este proceso grupal no existe o está alterado, las sesiones de TFC ayudan a las familias a desarrollar un sistema balanceado de complementaridad. Se presume que el éxito familiar se logra de tres maneras:

1)si el sistema es capaz de ayudar a los niños a desarrollar las destrezas mencionadas; 2) si ofrece a los miembros oportunidades de desarrollar liderazgo; y 3) si la mayoría de los miembros están dispuestos a tomar acción en procura de salir adelante como familia.

LA EVALUACION

LA TFC evalúa la familia en su totalidad, teniendo en cuenta no sólo los aspectos psicológicos de la existencia humana, sino también las dimensiones sociológicas, culturales y adaptativas. Utilizando este enfoque, los practicantes pueden integrar todos esos factores en una forma holística y también desde el punto de vista del desarrollo. Se asume que la historia y las experiencias ambientales específicas no sólo moldean ciertas comportamientos y estilos individuales de comunicación, sino que además hacen que se genere una dimensión (estructura) adaptativa resultante de la interacción constante entre los individuos y el medio ambiente. Las condiciones sociológicas, los factores estresantes, las experiencias traumáticas, las variables culturales y los valores espirituales constantemente influyen en la psicología individual y familiar. La Dimensión Adaptativa resulta de la necesidad de aculturarse o de sobreponerse a situaciones específicas, y es la estructura personal o familiar en la cual los terapeutas intervienen.

LA DIMENSION ADAPTATIVA

El trabajo en la dimensión adaptativa trae de por si un nuevo estilo de intervención clínica. Se trata de buscar que los individuos asuman control de su propio destino. Para lograrlo es indispensable que asuman control de sus propios procesos de adaptación. Otros tipos de estrategias terapéuticas ponen al cliente en una posición pasiva. Son técnicas que se aplican a ellos con la esperanza de que "la técnica" produzca resultados en las personas. En el peor de los casos, el individuo es sólo un testigo presencial que espera a que la intervención produzca resultados. La TFC trabaja con otro estilo en el cual el cliente es el protagonista principal. Se trabaja basándos el las competencias que ya existen. La intervención se fija más en las competencias que en las deficiencias. Se revisan las experiencias pasadas en las que la familia ha sido exitosa usando sus propias destrezas y se construye sobre esa base. Se opera fortaleciendo los mecanismos de adaptación, exponiendo a las personas a experiencias positivas complementarias.

El terapeuta se alía con la dimensión adaptativa del cliente, operando inicialmente desde adentro y luego saliéndose poco a poco. Se busca engendrar constantemente capacidad y autosuficiencia, tratando siempre de prevenir la generación de dependencia.

VARIABLES RELACIONADAS CON PROBLEMAS EMOCIONALES

A continuación se presenta la manera como la TFC conceptualiza la salud mental o los trastornos emocionales. Las variables mencionadas están escritas en forma negativa. Si se escriben en forma positiva, entonces se entiende que éstos son los aspectos necesarios para la buena salud mental.

Estos factores no están categorizados en orden de importancia y en su mayoría están descritos en forma metafórica. Este tipo de presentación de hecho propone una forma de construir la historia. Se espera que esta formulación tenga tres componentes básicos:

1. Que no sea culpabilizadora; 2. Que pueda ser bien entendida y asimilada; y, 3. Que invite a la acción. Dado el hecho de que el terapeuta familiar comunitario siempre busca formar un equipo de trabajo con el cliente, el desarrollo de un lenguaje común es imprescindible.

Sin descuidar la importancia de los factores biológicos (Factor 12), la TFC explora en cada caso los demás once factores. Si se encuentra que hay dificultades en uno o más de los factores, se establece un plan de intervención. Por ejemplo, al trabajar con personas de bajo ingreso en ambientes urbanos es muy frecuente encontrar que parte del problema es que los clientes están constantemente expuestos al factor 6 ( Ambiente social tóxico). Si este es el hallazgo, entonces parte de la intervención tiene que encaminarse a eliminar o minimizar este factor negativo.

TERAPIA FAMILIAR COMUNITARIA

Estrategias Terapéuticas

La Terapia Familiar Comunitaria trabaja en tres niveles simultáneamente: 1. Terapia Individual y/o Familiar; 2.Acceso y utilización de recursos comunitarios; y, 3. Desarrollo de Liderazgo. Los objetivos generales de cada nivel de intervención se presentan en forma resumida en el siguiente recuadro:

 

TERAPIA INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
( Vínculo de Primer Orden)

II. ACCESO Y UTILIZACIÓN DE RECURSOS COMUNITARIOS
( Vínculo de Segundo Orden)

III. DESARROLLO DE LIDERAZGO
( Vínculo de Tercer Orden)

 

INTERVENCIONES DE PRIMER ORDEN

Estas incluyen la aplicación de técnicas tradicionales y no tradicionales de terapia individual, grupal o familiar. En esta área la TFC no establece mandatos sobre cuál método de intervención se debe usar. Cada terapeuta es libre de usar las estrategias o técnicas preferidas. Eso sí, se establece que cualquiera sea el método utilizado, la meta fundamental de esta intervención es crear paradigmas saludables que faciliten e inviten a la acción. Esta es un área en la que muchos terapeutas han trabajado a través de las años. Muchas técnicas han sido efectivas produciendo transformaciones en los llamados sistemas de creencias, paradigmas, mitos, imágenes, valores, temas o descripciones familiares. Estas intervenciones de primer orden son necesarias para remover los obstáculos conceptuales que dificultan el desarrollo de autoestima o la motivación para actuar. En muchos casos vemos familias urbanas en la que el estado mental se caracteriza por una combinación de tristeza por algo que pasó anteriormente, ansiedad por lo que está pasando y paranoia por lo que puede pasar. Igualmente, conceptualizaciones inapropropiadas acerca de eventos históricos o circunstancias ambientales ciertamente paraliza a las familias o tiende a producir conflictos adicionales. Intervenciones que facilitan el desarrollo de descripciones más saludables y funcionales están siempre al orden del día. Por ejemplo una persona que ha experimentado varios problemas y traumas en la vida se puede ver a sí misma como una "víctima". Aunque haya sido realmente victimizada la percepción del ser global como una víctima ciertamente tiene su consecuente impacto en la manera como se funciona social o laboralmente. Si se redefine a la persona como una "sobreviviente" ésta descripción nos habla de las competencias individuales o los recursos que han ayudado a esa persona a sobrevivir. La primera descripción invita a la pasividad y a la impotencia. La segunda invita a la acción y al éxito.

Es necesario revisar los temas relacionados con duelos no resueltos, pérdidas, vergüenza, sufrimientos, rencores, frustraciónes o sentimientos desesperanza. En todos estos casos es necesario desarrollar nuevas descripciones que no sólo ayuden a procesar las situaciones pasadas sino que además inviten a seguir adelante.

Una de las técnicas usadas como parte del repertorio de CFT es la llamada Videoterapia. Esta técnica consiste en grabar toda la historia de una persona en videocasete. Se espera que toda la historia sea contada resumidamente en 45 o 60 minutos al máximo. La cámara enfoca unicamente al cliente. Detrás de la cámara el terapeuta conduce la entrevista haciendo preguntas secuenciales y específicas como si fuera un reportero filmando la crónica de la vida de una persona. La entrevista se hace después de dos o más sesiones cuando el terapeuta ya conoce un poco de la persona. En sesiones posteriores los dos, terapeuta y cliente, revisan el video casete con el fin de re-editar la biografía. Después, si es necesario, se graba otro video con una mejor versión de la historia. Verse a sí mismos contar su propia historia en un video ha mostrado tener un impacto muy grande en los clientes. Eso les da la sensación de control frente a sus vidas. Si no se pueden cambiar los acontecimientos del pasado, por lo menos se puede controlar la manera como se interpreta la historia. Se puede además aumentar el conocimiento de sí mismos y se puede planear mejor el futuro.

INTERVENCIONES DE SEGUNDO ORDEN

En el Vínculo de Segundo Orden, se espera que el terapeuta estabezca una relación efectiva con las agencias, instituciones, centros, programas o redes familiares o sociales en general, necesarias para producir un cambio real en la vida del cliente y/o su familia. Como parte rutinaria de la intervención, el Terapeuta Familiar Comunitario forma un equipo de trabajo que lo ayude en el proceso. Basándose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros sistemas, el terapeuta construye con el cliente(familia) una red de apoyo específia que podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar Comunitaria.

Aunque cada nuevo caso requiere de un equipo especial puede que algunos miembros sean constantes. Se espera que a través del tiempo el terapeuta haya establecido relaciones con otros provedores de servicio en la comunidad. Es decir, se espera que el terapeuta dedique tiempo a formar su propia red de apoyo. Sean miembros del departamento de policía, oficiales de probatoria, asistentes sociales, trabajadores de bienestar social, empleados de salud u otros proveedores, es necesario que el terapeuta establezca su propia base. De este grupo de "socios" escoge los que necesita y les adiciona los miembros del sistema familiar extendido que estén dispuestos a ayudar.

Por ejemplo, en el caso de Jennifer, el terapeuta reconoció que tenía dos opciones para ayudar a la niña. O lograba que la pandilla se fuera del barrio, la cual parecía una empresa descabellada, o abogaba para tratar de conseguirle una vivienda más segura a la familia. Se decidió por la segunda opción y comenzó un proceso de acción en asociación con una funcionaria del departamento de vivienda quien, impresionada por el relato que el terapeuta hizo de la situación de la niña, decidió manejar el caso como una emergencia. Mientras tanto, sólo con la esperanza de que el problema se iba a solucionar, ya la niña había comenzado a ir a la escuela de nuevo. Cuatro semanas más tarde la familia estaba instalada en un mejor apartamento en una calle más tranquila. Cuando el terapeuta fue a visitar a la la familia en su nuevo hogar, la niña se le acercó cariñosamente y le dió las gracias por su intervención. En una entrevista posterior en la oficina se concluyó cerrar el caso con la opción de venir a consulta en el futuro si era necesario.

MONTAJE DEL EQUIPO DE TFC

Vamos a examinar el concepto de trabajo en equipo con un ejemplo.

El señor Brown y su hijo fueron traídos a consulta por la señora Porter, trabajadora de una agencia comunitaria que presta servicios en una escuela local. Johnatan, un niño de once años, había sido suspendido una vez más, en la escuela donde cursa cuarto grado por estar peleando en el aula. Esta historia se ha repetido ya tantas veces en los últimos cinco años que la familia y el personal escolar están muy desconcertados y no saben qué hacer al respecto.

Mientras están en la sesión, el terapeuta está pensando que necesita a la señora Porter como parte del equipo. Además de prestar servicios en varias escuelas, incluyendo la escuela de Johnatan, la señora Porter vive en el mismo vecindario que la familia, o sea que puede resultar potencialmente muy útil a la familia. Antes de la sesión el terapeuta ya había invitado a Teresa, una estudiante practicante de Terapia de Familia quien presta servicios en el centro de desarrollo para mujeres urbanas en el mismo edificio donde la sesión tiene efecto. Mientras la señora Porter espera afuera, la sesión transcurre normalmente. Averigüamos que la madre se siente muy frustrada. Johnatan explica que él es provocado frecuentemente a pelear y que él "tiene" que responder. Parece que el joven está atrapado en un sistema en la escuela en el cual, los otros niños, se divierten haciéndolo pelear frecuentemente. Pero la situación se agrava porque la cita ocurre en el mes de Octubre, apenas seis semanas después de comenzado el año escolar y ya el niño ha sido suspendido por un total de diez días. Si llegara a ser suspendido por cinco días adicionales, perdería inmediatamente el año. Esta realidad determina que hay un sentido de verdadera urgencia en la consulta. Por ese motivo el terapeuta se dispuso a armar un equipo de trabajo que empezara a funcionar inmediatamente. Además de reclutar a Teresa y a Ms. Porter el niño fue conectado con Kevin, un trabajador del departamento municipal de recreación, a quien se le pidió que pasara unas horas con el niño mostrándole las opciones que tenía para divertirse en su propio vecindario.

Al final del día ya la familia contaba con cuatro nuevos miembros de la red que servirían de recursos adicionales. Teresa fue asignada a trabajar con Ms. Brown para establecer una alianza con ella y ayudarla a manejar la situación; Ms. Porter recibió el encargo de mantener la supervisión general del caso, encargándose de ver que la familia asistiera a las citas necesarias. A Kevin se le encargó la tarea de conectar a Johnatan con un centro juvenil donde pudiera jugar y asociarse con otros niños de su edad de un modo más adecuado.

Al final de la intervención inicial si bien no se había resuelto el problema por lo menos la señora Brown se veía más contenta. Ya no estaba sola, contaba con un equipo de trabajo que la iba a ayudar con sus problemas.

La ecuación es simple. Para resolver situaciones graves se necesitan sistemas de alto voltaje que sean más fuertes que los problemas. Se trata de balancear las cargas. En este caso, la magnitud del problema estaba siendo superior a las fuerzas de Ms. Brown, una mujer abandonada por el marido, quien batallaba con cuatro hijos y un trabajo de tiempo completo. Se necesitaba entonces contrabalancear las cargas generando más voltaje o energía positiva en la familia.

La CFT trata igualmente de darle más poder al terapeuta. Es importante tener en cuenta la necesidad de resolver la soledad de un terapeuta en su oficina o consultorio, enfrentando aisladamente situaciones difíciles. Cualquier tipo de interpretación o recomendaciones que se hagan una vez por semana no van a ser suficientes para cambiar situaciones difíciles. El trabajo se hace más liviano si se montan equipos de trabajo que deben estar encabezados por el propio cliente.

LA FAMILIA VERDADERA O RED NUCLEAR

Desde temprana edad y como parte del proceso natural de socialización, un nuevo "sistema familiar" empieza a formar parte de la vida de cualquier individuo. Esto es más palpable en el caso de los adultos quienes luego de crecer, se enfrentan con la realidad de que ya no pueden esperar y a veces tampoco desean seguir siendo apoyados por los miembros de la familia de origen. En la práctica todos desarrollamos lo que podemos llamar la "Familia del Adulto" o la "Red Nuclear". Las relaciones con los miembros de la nueva "familia" puede reproducir los estilos de relaciones o pueden ser hasta mucho más poderosas e influyentes que las sostenidas previamente en el hogar de origen. A veces estas relaciones llenan vacíos que existieron por muchos años.

Estas redes nucleares o "familias verdaderas" cumplen las siguientes funciones: facilitar y ayudar a resolver las necesidades básicas, proveer apoyo emocional, proveer un círculo social amigable y enriquecedor, proveer compañia de buena calidad para goce y entretenimiento, facilitar oportunidades de autorealización y brindar experiencias de afecto y/o amor.

En la búsqueda de desarrollar poder en la familia, el trabajo con la red nuclear puede ser una de las herramientas más útiles que tenemos. Mucho se ha escrito acerca del poder del amor o de la amistad. Frecuentemente los amigos se convierten en las relaciones más significativas y útiles que la gente tiene. En el caso de las comunidades de personas de bajo ingreso las relaciones entre los profesionales y los clientes tienen un impacto mayúsculo, especialmente en aquellos que viven en condiciones muy marginales. Por ejemplo, una enfermera en una clínica o un sacerdote o un pastor pueden fácilmente convertirse en "miembros de la familia del adulto" de un determinado cliente. La TFC interviene no sólo ayudando a las personas a construir o desarrollar la red nuclear, sino también tratando de incrementar su utilización y el acceso a ella.

INTERVENCIONES DE TERCER ORDEN

Al analizar los 25 casos de la investigación mencionada anteriormente, se encontró que casi todas las personas que habían logrado cambiar sus vidas de alguna manera u otra habían desarrollado posiciones de liderazgo en su comunidad. Esos casos mostraron que podría existir una correlación directa entre el nivel de dominio que se ejerce sobre el ambiente inmediato y la capacidad de controlar las emociones propias o de resolver problemas personales o familiares. Este hallazgo puede explicar porqué es tan difícil motivar a algunos clientes a seguir las recomendaciones terapéuticas o aún simplemente a venir a las citas. Parece ser que las personas se sientan tan "derrotadas" por las realidades de su entorno que ya han perdido la esperanza de que las cosas puedan cambiar realmente. No tienen entonces ni la energía ni la voluntad necesarias para tratar de mejorar sus vidas. Sin embargo, el ejercicio del altruismo y la compasión pueden ser fuerzas internas que generen motivación a hacer algo. En cierta forma es más fácil ayudar a otros que ayudarse a sí mismos. Cuando una persona comienza a ayudar a alguien, automáticamente su posición social cambia. En ese momento ya la persona deja de ser alguien disfuncional, pasando a ser alguien que le está dando una mano a otros.

Según se ha visto, se necesitan programas en los que las personas se entrenen formalmente como líderes, aprendiendo así a generar soluciones a problemas comunitarios. El curriculum de estos programas debe incluir: comunicación, relaciones interpersonales, cómo hablar en público, desarrollo de programas, administración de proyectos, los derechos ciudadanos, autogestión efectiva, organización de grupos, dirección y coordinación de reuniones, y otros tópicos similares.

Estos programas de liderazgo que de hecho existen en muchas comunidades, han sido desarrollados y sólo pueden acceder a los mismos, profesionales o miembros de las clases media y alta. La TFC recomienda que se desarrollen estas oportunidades para otros segmentos de la población. Trabajando en colaboración con varias personas, agencias o instituciones los terapeutas pueden ayudar a desarrollar estas oportunidades en su comunidad. Por ejemplo, en Hartford tuvimos la oportunidad de crear el Instituto de Liderazgo para Padres de Familia. Este instituto se ha convertido ahora en un programa exitoso que fue ya transplantado a 13 ciudades en el estado de Connecticut y a 10 otros estados del país. El Instituto provee entrenamiento durante 6 a 8 meses, en sesiones de cuatro horas semanales. En clases de aproximadamente veinte alumnos, los padres aprenden las destrezas arriba mencionadas en un ambiente cálido y armonioso. Solamente en Connecticut ya se han graduado más de quinientos padres de familia. Lo impresionante es no sólo que muchos de ellos han asumido posiciones activas como líderes en sus comunidades, sino que muchos otros han reportado una mejoría impresionante en sus estados emocionales. Parece que este tipo de entrenamiento tiene efectos positivos en la salud mental de los individuos aunque no hayan tenido acceso a servicios terapéuticos.

 

REFLEXIONES Y RECOMENDACIONES FINALES

Según se ha demostrado en muchos casos, la Terapia Familiar Comunitaria es un estilo de intervención que produce resultados positivos con diversos tipos de personas y situaciones. Sin embargo, es importante remarcar que para el ejercicio efectivo de esta terapia no sólo se requiere un entrenamiento teórico y práctico, sino que además se requiere un cambio de actitud hacia el campo de la salud mental y hacia la forma de relacionarse con los clientes en general. Según la TFC estos son vistos como los socios principales del equipo de trabajo y como los protagonistas de sus propias vidas. Igualmente es necesario reconocer las limitaciones en el alcance de nuestras intervenciones tradicionales y la necesidad de aliarse con otros para lograr buenos resultados.

Un buen Terapeuta Familiar Comunitario trabaja manio a mano con los clientes, su familia y su comunidad. Igualmente un buen terapeuta ciudadano, desde su propia esquina y en diversas formas, se convierte en un líder comunitario. En alguien que cree firmemente en la potencialidad del ser humano y que está siempre dispuesto a luchar por lograr un mundo mejor para todos.

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* Ramón Rojano, MD, MPH es actualmente el director del Departamento de Servicios Humanos de la ciudad de Hartford, CT. Es además profesor de terapia de familia de la Universidad Central de Connecticut, profesor honorario del programa doctoral de psicología clínica de la Universidad de Hartford, y profesor visitante de la Universidad del Norte en Colombia.

Este artículo fue publicado en el nº 59, Noviembre/ Febrero 1999/2000 de Perspectivas Sistémicas

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