Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

Artículos "on line"

El uso de las terapias interrumpidas:
en busca de la capacitación artesanal
(1)

Por Braulio Montalvo (*)

El Dr. Braulio Montalvo, una figura legendaria de los albores de la Terapia Familiar Sistémica, nos honró con su presencia en el reciente IV Congreso Mundial de Psicoterapia del WCP (World Council of Psychotherapy): "Psicoterapia: Un Puente entre culturas", llevado a cabo del 27 al 30 de Agosto en Buenos Aires, organizado por APRA (Asociación de Psicoterapia de la República Argentina).

Resumen

En este artículo se cuestiona toda formación en terapia de familia en la cual se enfatiza el estudio de los casos que tienen éxito y se desatiende el estudio de las terapias interrumpidas. Se presentan dos ejemplos breves de terapias incompletas y se propone que debe aprovecharse el estudio de las decisiones clínicas y de las presiones éticas que rigen estos casos. Se recomienda una perspectiva que podría mejorar el proceso de capacitación en este campo y afectar favorablemente los lugares donde se trabaja con la familia.

Entre las experiencias formativas del terapeuta de familia, las de pelear con sus colegas o escapar de un caso, siguen siendo de las menos estudiadas. Los centros para capacitación, con algunas excepciones, prefieren asumir que no rinde mucho beneficio examinar esta experiencia muy de cerca y consideran que dedicarse al estudio de los casos bien logrados deja beneficios más obvios en términos de motivación y destrezas que el estudio minucioso de los casos interrumpidos. Los que se han interrumpido no concuerdan con las nociones estéticas implícitas que dictan lo que debe ser buen elemento educativo. Incluso, se teme que al dedicar tiempo a la actitud forense, queriendo entender en detalle las dificultades especiales que llevaron a que se descontinuara el caso, el terapeuta en formación se desanime.

A pesar de que los centros de capacitación prefieren estudiar el caso exitoso, muchos terapeutas cuestionan esto. Opinan que para capacitarse, especialmente con miras a trabajar en el frustrante entorno de salud mental pública, hay mucho que aprender precisamente de los casos interrumpidos. Después de todo, éstos constituyen, aún en los cálculos conservadores, más de la mitad de los casos que el terapeuta encara cuando trabaja con el indigente, con los asuntos de drogadicción entre los pobres, delincuencia y violencia1. Estos casos vienen con múltiples problemas y surgen de variados contextos de diversidad cultural. Con ellos no es posible dejar de tropezarse con la fragmentación y escasez de servicios. Al gestionar servicios con hospitales, escuelas y tribunales, la población siempre se tropieza con frustrantes enredos interinstitucionales. En este entorno de intercambios complejos, el terapeuta no puede hacerse de muchas ilusiones sobre los límites del problema o los propios y pronto descubre que muchos de los obstáculos que se encuentran no nacen principalmente de la mente o conducta del paciente, sino de la falta de coordinación y colaboración por parte de los supuestos recursos y aliados del terapeuta. Abundan además los descuadres anímicos entre el terapeuta y la familia que resultan de la interrupción de la terapia. La fantasía de que el terapeuta existe en un campo profesional generalmente armonioso, repleto de colegas colaboradores que le facilitan navegar como un Buda imperturbable, se desvanece. Otras ideas románticas asociadas también desaparecen. Se aprende que, en su momento vulnerable, el terapeuta no siempre se puede derivar a un ámbito de terapeutas de terapeutas, políticamente desconectados del centro de capacitación, en el que harán rápidas y discretas reparaciones. En fin, los casos interrumpidos aportan una enorme dosis de realidad a la formación del terapeuta. Enseñan, entre otras cosas, que el arte escondido de saber cómo desprenderse responsablemente de ciertos casos es necesario y requiere que se tome en serio el proceso de aprender a convertirse en adversario de sus colegas.

Los casos interrumpidos contribuyen, ante todo, a que el terapeuta ajuste o se desligue por completo de las metáf oras del día que pretenden orientar la terapia. La noción de que la vida es como un libro del cual usted es autor y narrador pronto resulta inútil y desechable. Lo mismo sucede con la fuga poética de que su alma es un barco y usted es su capitán. Si el terapeuta y la familia por fin ven que son más como un bote de papel que navega a la deriva con una diminuta vela mientras el mar los azota con feroces oleajes, aumentan las posibilidades de que puedan ajustar las metas y ayudarse mutuamente. Aumentan aún más cuando el terapeuta se desempeña creativamente ante las poderosas fuerzas de trasfondo que revela Pakman: la globalización y el postmodernismo2. A la medida en que estas fuerzas le roban y devalúan las verdades conceptuales que solían prestarle apoyo y dirección en su jornada con la familia, el terapeuta rápidamente busca otras. No encuentra los acostumbrados puntos de apoyo con que antes contaba y tiene que ubicarse en las nuevas verdades ineludibles. Con seguridad puedo contar con que algunos de los míos me bloqueen o traicionen. Con seguridad puedo contar con que algunos casos harán que pierda mi ecuanimidad. Algunas de las maneras en que se asoman estas nuevas verdades contundentes, antiguas en el corazón del hombre, se observan en la improvisación que requieren los dos casos a continuación.

Caso 1: Pelea

Una mujer fue enviada a un terapeuta debido a que su niñita de dos años tuvo que ser ingresada de emergencia al hospital. Según el pediatra la niña estaba gravemente deshidratada. Las hermanas de la madre habían descubierto que la niñita se veía muy mal y llamaron al servicio de protección de niños. La madre, una drogadicta crónica, tenía una larga historia de traumas emocionales severos. Había estado usando drogas cuando dejó a la hija en manos de unos vecinos irresponsables. El pediatra estaba alarmado, según él la niña debía haber sido hospitalizada mucho antes. Durante los últimos dos años, la madre, con su hija, se había mudado de un estado al otro de la nación. Estaba impulsada por ideas de que los registros de los hospitales estaban siendo alterados por los médicos para quitarle a su niña.

La terapeuta a quien se le asignó el caso notó que poco después de que el Departamento Protector de Niños asignara el caso y lo derivara a la corte, la madre dejó de ser amigable. Desarrolló una actitud de contrariedad tan pronto como la corte le asignara un psiquiatra y una abogada. La madre le explicó a la terapeuta que estos nuevos recursos –la abogada y el psiquiatra– le habían dicho, "puedes perder a la niña porque tu terapeuta no te apoya plenamente". Al oír esto, la terapeuta se estremeció pero consideró que esto no podía ser un error poco ético por parte de sus colegas. Seguramente, esto había sido una mala interpretación por parte de la madre. La terapeuta se comunicó inmediatamente con el psiquiatra y la abogada quienes respondieron con una sola voz: "su informe pone en duda que la seguridad y cuidado de esta niña puede ser manejado independientemente por esta madre. Usted dice que ella está aún en recuperación, que sigue inestable y que no puede ocuparse del cuidado de la niña sin tener supervisión". Se había formado una alianza solemne y arrogante entre el psiquiatra y la abogada en contra de la terapeuta. Insistían a toda costa en que la madre debía recibir a su hija inmediatamente y sin supervisión alguna.

La terapeuta se sintió traicionada y descalificada. Sintió que su reputación profesional, tanto como su propio yo, estaban bajo la amenaza de dos personas poderosas y respetadas por el tribunal. Tomó pasos concretos para resistirlas. Le repitió a su paciente que ya no podía recomendar, sin ir en contra de su conciencia, que el tribunal le devolviera a la niña sin estar segura de que esta vez hubiera un adulto responsable para apoyarla y supervisarla. Especificó una vez más que loa continuidad del cuidado de la niña había estado peligrosamente inestable durante los últimos dos años. Paso seguido, le escribió al tribunal sus razones por las cual divorciaba su opinión de la opinión del psiquiatra y la abogada. Anticipó que el psiquiatra y la abogada le implicarían al tribunal que todo tipo de recomendación para el cuidado supervisado era, de hecho, una recomendación de que se terminaran los derechos paternos. Afirmó que ella no implicaba tal cosa y añadió que el dar por terminados los derechos de la madre dejaría a esta mujer sin ninguna motivación para recuperarse de su adicción. Le advirtió que la hermana de la madre, quien era la primera candidata para asumir el cuidado sustituto de la niña, siempre había tratado de desplazar a la paciente. Si el tribunal tenía que considerar a la tía de la niña como madre sustituta, debería hacerlo únicamente como último recurso. Para hacerle justicia no sólo a las necesidades de la madre, sino a las de la niña que estaba en alto riesgo, la corte debería implementar el cuidado supervisado. Esta medida podría reparar y prevenir la inestabilidad del cuidado.

El caso está en proceso. La terapeuta, aunque insegura ante la posibilidad de que el tribunal favorezca la recomendación de las dos personas de más alta estima en los círculos judiciales, siente que respondió a las presiones éticas haciendo lo correcto.

Caso 2: Escape

Una mujer va a ver a una terapeuta porque está muy triste después de haber decidido finalizar la relación con su compañero. Ella explica que su compañero nunca consigue trabajo y últimamente se comporta en forma rara. La madre de esta mujer le dijo que ella lo había encontrado a los pies de su cama tarde en la noche y no estaba segura de si él estaba tratando de quitarle los pantalones de las pijamas. A raíz de recibir ésta información la mujer confrontó a su compañero y él le contestó fríamente que es acusación era un buen ejemplo de que la madre de ella estaba senil, que él no había hecho tal cosa. De todos modos, la mujer le pidió que se fuera de la casa y él así lo hizo.

Durante la segunda sesión, la terapeuta descubrió que esta mujer trabajaba como personal de custodia en un entorno penal. Fue allí donde conoció a ese hombre. Él era un recluso cuando ella entabló amistad y se convirtió en su defensora. Ella había logrado presentar el caso de él ante el comité de libertad a prueba y con su intercesión logró que le disminuyeran la sentencia.

Entre sesiones, la terapeuta se percata de una coincidencia. Había estado viendo las noticias en la televisión sobre un violador en serie que andaba suelto y sucede que operaba en la vecindad en que vivía su paciente. La terapeuta le preguntó a su paciente sobre el tipo de delitos cometidos por su compañero y averiguó que en más de una ocasión había sido objeto de sospechas por violación. La terapeuta continuó explorando cuán eficaz había sido su paciente en romper con su compañero. Encontró que la mujer seguía muy involucrada en la vida de este hombre, que hablaba frecuente y sueltamente con él. Tenían largas conversaciones mientras tomaban café siempre que él iba a recoger sus pertenencias. Mientras más cuestionaba la terapeuta cuán fuera de la vida de la mujer estaba este hombre, más insistía la mujer en hablar sobre lo dura que había sido la vida de este "pobre hombre". La terapeuta con cluyó, en silencio, que esta mujer seguía muy dispuesta a crear excusas por la conducta de su compañero. Mantenía con él una política de puerta abierta.

Sucedió que la terapeuta, cuyo marido estaba temporalmente fuera de la ciudad, empezó a sentirse insegura y vulnerable. Pensó que, pese a sus mejores esfuerzos, sería inútil para ella ofrecerle tratamiento a esta mujer mientras ella se sentía muy asustada. Decidió que necesitaba una manera de ayudar a que esta mujer consiguiera ayuda sin seguir ella con el caso. Al reflejar sobre el modo desenfrenado de hablar de esta mujer, se preguntó si quizás el hombre ya se había enterado dónde ella vivía. Indagó al respecto y, de hecho, el hombre ya estaba informado, a través de las frecuentes pláticas mientras él y la mujer tomaban café juntos. Después de que esta mujer se enteró de lo que le había ocurrido a su madre, continuó siendo incapaz de mantener fronteras, divulgándole todo.

La terapeuta se puso en contacto con un consultor y le habló de su preocupación. ¿Será que el novio de mi paciente es el violador en serie que aparece en el noticiero? Reaccionando a la angustia del terapeuta, el consultor le preguntó inmediatamente si ella quería continuar trabajando con esa paciente. "No, de todos modos, ya voy de salida. Mi propósito en esta consulta es ver cómo puedo derivar el caso responsablemente a otro terapeuta". Después de este intercambio, la terapeuta confrontó a la paciente, "No la veo a usted cerrando completamente la puerta en esta relación. Asegúrese de que su madre permanece alejada de este hombre y usted, cuídese".

La terapeuta continuó: "Usted tiene que empezar inmediatamente a tratar de entender cómo elige a sus hombres, pero no va a poder ser conmigo. En estos momentos no estoy lista para esa tarea. Le recomiendo que vea al doctor X". La terapeuta se desprendió lo mejor que pudo, asegurándose que la mujer encontrara otro terapeuta antes que ella abandonara el caso totalmente. Durante una sesión de seguimiento el consultor, tomando en cuenta las presiones éticas, intervino preguntándole a la terapeuta: "¿podría esa paciente alertar a la comunidad sobre la posibilidad de que su ex-compañero pudiera ser el violador que estén buscando?". Inmediatamente la terapeuta respondió: "No, eso es poco probable. Eso es poco probable, pero sí es posible que, de algún modo ella habrá de advertirle a ese individuo que hay un violador en el vecindario y que la policía lo está buscando. Recuerde que fue ella quien abogó por él cuando se encontraba encarcelado e incluso logró que le disminuyeran el plazo de libertad condicional". Y luego añadió: "mire, yo me siento más segura y quizás esta mujer y su madre estén más alerta y hasta en menos peligro, pero la comunidad se quedó sin protección".

Inmediatamente después de la consulta, la terapeuta hizo una llamada anónima a crime stoppers3 e insistió en que pusieran a ese hombre en la lista de sospechosos.

Conclusión

La capacitación en terapia de familia puede mejorarse si se incluye más deliberadamente el estudio de las decisiones clínicas y presiones éticas que rigen los casos interrumpidos. Estos casos abundan y ofrecen la ventaja de que sus ambigüedades desinflan la tradición de omnipotencia y triunfalismo que se cuela frecuentemente en las presentaciones de casos en conferencias y en la literatura.

Recomendamos que la capacitación haga hincapié en el desarrollo de habilidades específicas para mejorar la comunicación del terapeuta con la familia. Esta perspectiva artesanal recibe el respaldo indirecto de investigaciones recientes en la formación médica4. Se puede organizar una serie de experiencias que mejoren las destrezas de comunicación del terapeuta con la familia y que estas destrezas disminuyan los casos interrumpidos. Éstas podrían resultar eficaces a pesar de las diferencias del contexto institucional en que se enseñen. Aunque sin duda ha habido consecuencias constructivas con lo de admirar la imagen del terapeuta inmune al sobresalto, tanto por lo bueno como por lo malo, esto aceleró a la vez su sufrimiento. La falta de bienestar puede tornarse intolerable cuando el terapeuta descubre una y otra vez que le faltan destrezas específicas, que es un ser perturbable e imperfecto en un campo imperfecto. Cuando acepta que lo desagradable de batallar con colegas o de huir responsablemente es parte integral y natural de lo que hay que aprender, la tarea profesional se le hace más llevadera.

Fomentar que se dé ese paso de aceptación temprano en el trayecto de la capacitación, posiblemente le alivie la falta de satisfacción y la insidiosa desmoralización que tiende a apoderarse de los entornos de servicios de salud mental pública. Todo paso que pueda aliviar esa situación merece considerarse junto a las alentadoras palabras con que el doctor Luis Polo consuela a quienes se lamentan de lo pesado que resulta el ambiente de trabajo en las instituciones de servicios de salud mental pública: "Este campo sería de lo más divertido si no fuera por los pacientes y los colegas".

*Braulio Montalvo es Consultor en terapia de familia para un centro de reajuste de veteranos. Fue consultor familiar para la clínica pediátrica y la clínica de geriatría de la facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México, U.S.A.

NOTAS

  1. Gutiérrez Manuel, Organizational Management Group Center, Filadelfia, PA., comunicación personal.

  2. Pakman, Marcelo (2002), Poética y micro –política: Terapia familiar en tiempo de postmodernismo y globalización, Psicoterapia y Familia, Vol. 15. Núm. I, pp. 57 -70.

  3. Entidad policial para recibir información anónima sobre delitos cometidos.

  4. Yedidia, M., Gillespie, C.C., Kachar, E., Schwartz, M.D., Ockene, J., Chepaitis, A.E., Snyder, C.W., Lazare, A., Lipkin Jr., M. (2003), effect of Communications, Training on Medical student Performance. Jama, Vol. 290, Núm. 9, pp. 1157 -1165.

REFERENCIAS

Pakman, Marcelo (2002), Poética y micro-política: Terapia familiar en tiempo de postmodernismo y globalización, Psicoterapia y Familia, Vol. 15, Núm. 1, pp. 57-70.

Yedidia, M., Gillespie, CC., Kachar, E., Schwartz, M.D., Ockene, J., Chepaitis, A.E., Snyder, C.W., Lazare, A., Lipkin Jr., M. (2003), Effect of Communications, Training on Medical Student Performance, Jama, Vol. 290, Núm. 9, pp. 1157-1165.

Este artículo es una reproducción del artículo publicado originalmente en la revista Psicoterapia y Familia, año 2003, Vol. 16, Nº 2. Revista de la Asociación Mexicana de Terapia Familiar.

Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 88 – Septiembre/Octubre 2006

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