Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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Estrategias de intervención psicológica en situaciones de crisis masivas
El atentado terrorista en la Comunidad Judía de Buenos Aires (2° parte)

El desarrollo de la Fortaleza Psicológica (Hardiness) 1 en los afectados del atentado.

por Jacito Inbar (*)

(ver 1° parte)

Las experiencias realizadas con afectados por desastres masivos y catástrofes naturales en algunos países latinoamericanos como Colombia y México, y con individuos y familias que vivieron actos de terrorismo en Israel, tienden a indicar que la adopción de algunos conceptos de la Fortaleza Psicológica ("hardiness" en inglés, Kobasa, 1979) integrados en un modelo psico-educativo y terapéutico pueden ser útiles como intervención preventiva (Omer e Inbar, 1991) y post-traumática (Inbar 1992, 1994).

De acuerdo a dichos autores, el desarrollo de ciertas características de "personalidad" están correlacionadas e incluso podrían explicar la capacidad de ciertos individuos de afrontar eventos existenciales estresantes. Las características identificadas son: compromiso-involucración, control, desafío y, podemos agregar, flexibilidad.

Compromiso-involucración:

Se refiere al desarrollo de la sensación de trascendencia construcción de significado. Influ ye en la evaluación cognitiva (en el sentido en que el evento vivenciado tiene trascendencia personal), incrementa la sensación de identificación con lo que acontece (no sólo con el dolor sino con los esfuerzos de afrontamiento y recuperación) y permite una atribución significativa y no personalizada del evento (evitando así una atribución negativa distorsionada que resulta de adjudicarse culpabilidad y factor causal del acto terrorista).

Control:

Corresponde a la sensación del individuo de afluir en el entorno social, en los acontecimientos y en sus conductas durante la situación de crisis, y también a la posibilidad de elegir, aunque sea limitadamente, entre distintas opciones (como el afrontar o el evadir).

Aquellos individuos que han desarrollado una sensación de control sobre lo que ocurre, o se autoperciben como poseedores de recursos adaptativos se confrontarán más efectivamente, frente a situaciones estresantes, ansiógenas o traumatizantes, que aquellos que se autoevalúan como carentes de recursos y habilidades de control. Inclusive en situaciones extremas como actos de terrorismo, aquellos poseedores de sensación de control, aún relativo, se enfrentan más efectivamente y expresan menor sintomatología de estrés post-traumático (Inbar, 1992). Distintos tipos de control pueden ser desarrollados a través de diferentes técnicas cognitivas (Inbar, 1992):

a. Control decisional, o la capacidad de decidir autónomamente entre distintos cursos de acción para afrontar el estrés.

b. Control cognitivo, o la habilidad de interpretar, evaluar e incorporar distintos tipos de eventos estresantes en un plan, y de esa manera, desactivar sus efectos negativos (Averil, 1973).

c. Control motivacional de afrontamiento, o la habilidad de desarrollar un gran repertorio de respuestas accesibles frente al estés, producto de una motivación para conseguirlos y ejercitarlos en distintas ocasiones (Averil, 1973; Inbar, 1992, 1994).

Desafío:

Esta característica hace referencia a la percepción de la situación de crisis y su afrontamiento como un desafío emocional, conductual y social. Aquellos que lo perciben solamente como una amenaza psicológica tienden a enfrentarse en forma desadaptada e inefectiva y manifiestan mayor sintomatología de desórdenes de estrés post-traumático (PTSD). A pesar de los aspectos negativos de la crisis producida por actos de terrorismo, como el de la AMIA, es posible, frente a la realidad objetiva, percibir la situación como una nueva oportunidad de crecimiento, desarrollo y aprendizaje. Se requiere, por lo tanto, una actitud abierta y Flexibilidad para una experimentación renovadora.

Estas característica de "personalidad" son educables, entrenables, y pueden ser contenidas por medio de intervenciones psicoeducativas o terapéuticas en las etapas de preadvertencia y post-impacto, respectivamente. La adopción de este modelo en la situación actual significaría estimular programas individuales, grupales, familiares y comunitarios que incrementen el compromiso y la involucración de los integrantes de los distintos grupos meta. Por ejemplo, la participación activa en programas de rehabilitación de la comunidad.

La sensación de control puede ser desarrollada por medio de programas psicoeducativos cuyo foco principal puede ser de auto-control cognitivo, emocional y comportamental (Mahoney, 1977; Melchenbaum, 1984; Inbar, 1988). Pero también mediante proyectos dinámicos, donde el afectado es protagonista activo a través de manifestaciones y expresiones de solidaridad comunitaria.

El componente del desafío es evidente. Se trata de afrontar la realidad, continuar a pesar de lo ocurrido, modificar lo modificable, mantener la educación comunitaria y fortalecer la tolerancia y la democracia en el país evitando que actos nefastos como el de julio vuelvan a empañar la imagen de la sociedad argentina.

Estrategias de extensión social y comunitaria (Reaching out) 2

El concepto de "reaching out" corresponde a una estrategia social y comunitaria dirigida a identificar y acercar asesoramiento o asistencia psicológica a aquellos que pudieran ser influidos por el evento y podrían necesitar apoyo. Entre los principales rectores del abordaje en crisis, el principio de la Pro-Actividad enfatiza la importancia de acercarse diligente y eficazmente a aquellos afectados directos o indirectos en vez de esperar que ellos se presenten espontáneamente y pidan ayuda.

En el caso del atentado en la AMIA fueron identificados afectados en distintos círculos de influencia: heridos, deudos, compañeros de trabajo o estudio. En los seminarios realizados con posterioridad identificamos rápidamente grupos meta que no fueron definidos anteriormente como relevantes. Por ejemplo, sobrevivientes del Holocausto a los cuales la destrucción completa del edificio de la Comunidad revivió en ellos vivencias traumáticas significativas.

Algo semejante ocurrió con algunos combatientes de la Guerra de las Malvinas. Supervisado por el autor del artículo, un terapeuta realizó una serie de intervenciones que fueron útiles para contener, apoyar y permitir ciertos cambios cognitivos y emocionales entre aquellos ex-combatientes que revivieron (como consecuencia del atentado) situaciones altamente estresantes y ansiógenas experimentadas en los combates de 1982.

En algunos casos, cuando por distintos motivos (prioridad, concientización, recursos disponibles) no pudo implementarse oportunamente el reaching out con grupos meta secundarios, puede ser efectivo comenzarlo inclusive varios meses después del impacto y dirigirlo hacia afectados o sobrevivientes anteriormente no identificados (empleados en los negocios de los alrededores, heridos o no, deudos, aquellos que tuvieron que identificar cadáveres, integrantes de los equipos de rescate, etc.). La experiencia con jóvenes que participaron en actividades de rescate y con integrantes del equipo de salvataje argentino corroboran la relevancia de este acercamiento.

Para que el proceso de out-reach sea efectivo se requiere:

1. La identificación de la población afectada, en el sentido más amplio del concepto;

2. Proveer comunicación e información pertinente sobre a existencia y accesibilidad de los recursos de salud mental disponible, no sólo a través de los medios de comunicación, sino también por medio de agentes comunitarios y de salud (sacerdotes, rabinos, abogados, etc). Esto requiere un acercamiento estratégico y medios de "reclutamiento comunitario", supervisión, reforzamiento e involucración efectiva;

3. Desarrollar metodologías para aumentar la predisposición y motivación de los sobrevivientes y afectados para comenzar o continuar el proceso de rehabilitación;

4. La identificación de "individuos-caso" dentro de la comunidad, como por ejemplo el "héroe" que no reconoce o acepta sus emociones como legítimas o normativas, jugando ciertos roles primero reforzados por el entorno social y luego estigmatizados, hecho que dificulta su recuperación o tratamiento (Inbar, 1992, 1994).

La adopción e implementación del modelo expuesto tiene también objetivos preventivos. Debemos recordar que algunos individuos no presentan síntomas o manifestaciones "anormales" a corto plazo, en la etapa inmediata al impacto; por lo tanto, teniendo en cuenta esta posibilidad, es conveniente aplicar el reaching out tratando de identificar a los afectados potenciales de acuerdo a lo descrito anteriormente.

Factores que influyen en las actividades de "reaching out"

El entorno de recuperación post-evento: una comunidad que legitima el aprovechamiento de los recursos profesionales de salud mental, el asesoramiento e inclusive la terapia, facilita el "reaching out", evitando la estigmatización posible, la rotulación social de "necesitado" o "incompetente".

b. En relación con lo anterior, cobran importancia las actitudes culturales hacia la salud mental, teniendo en cuenta en qué medida las creencias, normas, expectativas y convicciones de los afectados, familiares y, especialmente, los mensajes de los líderes comunitarios y religiosos estimulan u obstaculizan la utilización efectiva de los servicios psicoeducativo y de salud. En el caso de Buenos Aires, aquellos que tenían experiencia y conocimientos relevantes y satisfactorios -por ejemplo, haber participado en seminarios de discípulos de Pichón Riviere o egresado de cursos de líderes, etc.- demostraban mayor confianza, predisposición al re-aprendizaje y aprovechaban más eficazmente los servicios de salud mental.

c. La probabilidad de repetición del evento.

Este factor es de fundamental relevancia en tanto las declaraciones de funcionarios de las fuerzas de seguridad, las medidas de prevención (como ser los obstáculos de cemento frente a edificios claves que pueden disminuir de manera significativa los efectos destructivos de otro ataque), o la relativa impunidad de los atacantes o colaboradores del atentado, pueden reactivar o mantener el trauma.

Las estrategias de reaching out deben tener continuidad (por lo menos durante 18 meses), accesibilidad (esto es, que la gente pueda alcanzar y utilizar los servicios de salud mental fácilmente), evitar la estigmatización (culpando, entre otras, a la víctima por su victimización), deben adaptarse al lenguaje e idiosincrasia de los distintos tipos meta, deben suscitar credibilidad y escoger con el "timing" adecuado la circunstancia correcta, cuando los afectados lo requieran, especialmente cuando éstos puedan contactarse con sus cogniciones, emociones y conductas disfuncionales o desadaptativas, permitiendo de este modo el cambio, el aprendizaje o el proceso terapéutico.

Aquellos que tienen experiencia en desastres masivos son conscientes de que en ciertas fases del post-impacto, cuando los afectados directos o indirectos vivencian emociones intensas (shock entre los sobrevivientes, rencor-ira-resentimiento entre los familiares, euforia entre los integrantes del equipo de salvataje) la ayuda psicológica es limitada en su alcance y se focaliza en la contención, apoyo, ventilación y abreacción. Sólo transcurrido un cierto lapso, cuando las emociones mencionadas dan lugar a otras, como la depresión y la ansiedad, la ayuda psicológica es realmente considerada y potencialmente efectiva. Y esto ocurre precisamente cuando los sevicios de reaching out y psicoterapéuticos tienden a replegarse debido a la restricción de recursos, no sólo presupuestarios sino también políticos, motivacionales o conceptuales. Algo semejante ocurre con la ayuda internacional, la cual se repliega, disminuye o desaparece totalmente luego de haber conseguido sus objetivos (a veces políticos y no necesariamente sustantivos, es decir, profesionales).

Es también una importante condición para el desarrollo del reaching out la expectativa de terminación y resultados, vale decir, la creencia por parte del afectado de que las intervenciones psicoterapéuticas son generalmente eficaces y finalizan luego de un tiempo relativamente claro, dando lugar a una reinserción lo más rápida y eficaz posible a sus tareas anteriores al evento o vivencia traumática.

Etapas de la indagación psicológica

Tal como mencionamos en el número anterior de Perspectivas Sistémicas, la indagación psicológica es utilizada como intervención inmediata con los sobrevivientes del evento y con los miembros de los equipos de rescate y asistencia. La intención es prevenir el surgimiento de síntomas psicológicos a largo alcance y permitir a los sobrevivientes, a los rescatadores y equipos asistenciales lograr una coherencia cognitiva y emocional de la vivencia. Esta técnica consta de tres fases diferenciadas, relacionadas con los objetivos mencionados anteriormente:

1. Fase de la ventilación psicológica de los afectados y equipo de rescate: expresión de emociones y evaluación del potencial de estrés y ansiedad;

2. Fase centralizada en los síntomas (producto de la experiencia vivida durante el evento).

Brinda la oportunidad de obtener apoyo y descubrir la normatividad de las emociones, sentimiento y ciertas conductas, evitando la autorrotulación de "anomalía";

3. Fase de activación de los recursos de afrontamiento. Se trata de identificar y promover el potencial cognitivo, emocional, conductual y social del individuo. Paralelamente, al seguir brindando información relevante sobre distintos aspectos de las respuestas y reacciones individuales, familiares y comunitarias en situaciones de desastre masivo, se estimula la concentración de esfuerzos en la preparación de un programa futuro de adaptación activa y de adopción de recursos de afrontamiento efectivo.

Los que implementan la indagación psicológica como técnica preventiva y terapéutica acostumbran a dividir estas tres fases en distintas etapas (Mitchell, 1983; Hodgkinson, 1988; Inbar, 1994):

a. Presentación del facilitador grupal (o terapeuta) y de los integrantes del grupo (a veces pertenecen a diferentes grupos de voluntarios, o de rescate o de afectados).

b. Etapa de las evidencias. Una gran parte de las emociones son productos de una "realidad irreal" que se transforma en real de acuerdo a sus consecuencias (Thomas y Thomas, 1918).

c. Etapa de las cogniciones. Esta etapa sirve como primer diagnóstico, no sistemático, de las atribuciones, imágenes, evaluaciones y predicciones del individuo. A pesar de que en la indagación psicológica no se intenta la modificación sistemática de las cogniciones, en algunos casos, según nuestra experiencia, durante o como resultado de ésta técnica es posible cambiar algunos pensamientos "distorsionados" (por ejemplo, pensamientos catastróficos del estilo "es el fin de nuestra seguridad"), reatribuir ciertos hechos y reformular situaciones o reevaluar capacidades (frente a enunciados como "nos merecemos lo ocurrido" o "no tenemos recursos para afrontar la tragedia").

d. Etapa de las reacciones. Recordar lo realizado: las conductas que sirvieron y los comportamientos que resultaron inefectivos. Esta etapa es de crucial significación pues sirve frecuentemente para disminuir la sensación de culpabilidad tan común en afectados, sobrevivientes o participantes de las actividades de rescate. Otros integrantes del grupo pueden colaborar en corroborar que el afectado ha actuado de manera efectiva, funcional, adecuada y humanamente comprensible.

e. Etapa de los síntomas. Permite descubrir que un síntoma determinado es una reacción común entre aquellos que han vivenciado situaciones traumatizantes, con la consiguiente sensación de normatividad. Puede servir para diagnosticar manifestaciones desadaptativas que requieran una intervención de asesoramiento o terapéutica futura.

f. Etapa de la enseñanza y el aprendizaje. EL modelo cognitivo enfatiza la importancia de estos dos procesos fundamentales (una especie de "enseñaje" en términos pichoneanos o sea del Dr. Pichon Rivière). El afectado o participante aprende sobre sus cogniciones, emociones y conductas; diferencia lo que es funcional y adaptativo de lo que le proporciona experiencias desagradables o amenaza su sensación de autoestima, autoeficacia percibida o auto-control. En algunos casos, especialmente entre los equipos de rescate o de salud que participaron en el evento, puede enseñarse y aprender la identificación y reclutamiento de recursos sociales (creación de grupos de apoyo profesional y social, Caplan, G., 1988, 1993; Caplan, R.B., 1972; Inbar, 1988, 1994).

g. Etapa del regreso al "aquí y ahora". El énfasis de esta etapa está puesto en lo que ocurre en el momento; se trata de integrar en el presente lo expresado y aprendido tanto a nivel del individuo como del grupo (especialmente si es un equipo orgánico).

h. Etapa de preparación hacia el futuro. El individuo percibe, siente, e inclusive puede comprender y aceptar, que ya no es el mismo de antes. La tragedia ocurrió en la realidad; en cierta manera, la negación no es funcional ni adaptativa. El énfasis está puesto en qué hacer para poder continuar, implementar sus planes y lograr los objetivos. Al mismo tiempo se brinda preparación para aceptar la posibilidad de que surjan ciertas reacciones y síntomas, legitimando la asistencia psicológica si ésta fuera necesaria. En este punto el autor acostumbra incluir conceptos y principios de la "fortaleza psicológica" y de la "expectativa esperanzada", desarrollados anteriormente.

Según lo expuesto podemos observar las diferencias que existen entre aquellos modelos que fomentan especialmente la ventilación o la abreacción y el modelo descrito aquí, en el cual se enfatizan aspectos fundamentales en el desarrollo de las sensaciones de autocontrol, competencia, participación, compromiso, involucración y desafío psicológico, sumada la creencia de que a pesar de la tragedia podemos seguir, de una manera distinta, creciendo y creando.

* EL Dr. Jacinto Inbar es psicólogo clínico y organizacional. Es experto en intervenciones en crisis y desastres masivos. Docente de la Universidad Hebrea de Jerusalén, Israel. Otros trabajos del autor en Perspectivas Sistémicas Nº 2 y Nº 28.

1 Otras posibles traducciones: ‘entereza’, ‘temple o templanza’, ‘fortaleza anímica’ etc.

2 ‘to reach out’: extender; ‘outreach program’: programa extensión, en el sentido de difusión y abordaje social y comunitario.

El artículo fue publicado en el Nº 35 de Perspectivas Sistémicas, Marzo / Abril de 1995

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