Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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Consejos para un servicio hospitalario eficiente
"Fracase orgullosa y organizadamente"

Por Hugo Hirsch *

Creo que fue Oscar Wilde quien dijo que los críticos, como los eunucos, hablan sobre lo que no hacen. Hace ya muchos años que estoy alejado del área estatal de servicios para la salud mental, pero quizá por eso me llaman con alguna frecuencia para exponer mis opiniones sobre el tema. Basado en el recuerdo de mi propia experiencia y en la observación —probablemente inadecuada— de algunos servicios cuyos integrantes me piden a veces alguna supervisión, pensé que podía ofrecer un par de consejos al candidato a jefe de un servicio de Psicopatología o Centro de Salud Mental.

En mi opinión son suficientemente cercanos a lo que habitualmente ocurre como para que se los deseche sin más trámite. En fin, espero que tengan una utilidad semejante a la del excelente manual de Carlos Sluzki, publicado en el número anterior de Perspectivas Sistémicas, bajo el titulo "Cómo cercar un territorio en el campo de la terapia familiar en tres fáciles lecciones". Son éstos:

1) Búsquese un lugar donde el servicio no exista o haya sido suficientemente desconocido hasta ahora como para no tener que competir con glorias pasadas.

2) No importa cuál sea su número, considere de inmediato que los puestos rentados son insuficientes para el trabajo a realizar. Esto le va a resultar especialmente sencillo si considera dicho trabajo sobre la base de todo aquello que se le pase por la cabeza y le suene interesante, sin fijar un programa, ni objetivos tangibles, ni preguntarse por criterios de prioridad. Nunca se pregunte qué hacer con lo que tiene, fíjese en todo lo que no se puede hacer por falta de recursos.

Los profesionales rentados deben compartir con usted esta idea. Esto les ayudará a diluir la responsabilidad; un adecuado sentimiento de que los recursos son insuficientes hace que cualquier omisión o error queden perdonados y toda acción adquiera matices heroicos.

3) Sobre la base de lo antedicho, permita o promueva que entren trescientos veinticinco profesionales ad honorem. Ahora ya está en condiciones de aspirar a ser importante (aunque con esto no alcanza).

Con un grupo humano de este tamaño ya habrá conseguido algunas cosas: a) como la mayoría no cobra viene poquísimo, y la minoría rentada se siente mal paga y participa del clima con lo que viene muy poco más.

De ello resultará que cada profesional atienda realmente medio paciente por semana aunque participe (siempre que no falte, porque después de todo no se le puede exigir) en cinco reuniones semanales de la que dos servirán para discutir la falta de rentas y las restantes para planificar una tarea que no se va a hacer porque ya no hay horas-hombre para realizarla. b) Con esa dotación los consultorios no alcanzarán durante la mañana y estarán desocupados por la tarde, lo que a su vez le permitirá reclamar, ya sea que necesita más consultorios o que necesita más rentas.

Bueno, ahora que tiene un servicio con mucha gente dedíquese mejorarlo. Hay varias maneras, pero básicamente se pueden agrupar en dos categorías: la docencia y la asistencia.

a) Docencia: consiga muchas supervisiones de gente conocida. Es importante que su personal sienta que está en contacto con los profetas. Después en la práctica muy pocos asistirán a las clases y supervisiones, dadas por la misma persona a la que en privado se le pagan honorarios suculentos. El propio profeta faltará un buen número de veces, porque después de todo él también se siente una heroica víctima aportante a un estado mezquino que no reconoce su sacrificio. El resultado práctico es que todo el mundo sabrá que en ese horario no se puede hacer otra cosa porque hay docencia, y disfrutará habitualmente en la fantasía, de esa importante actividad.

Para el caso de que su gente sea poco imaginativa y prefiera el desarrollo de la actividad a la fantasía, trate que tanto sus docentes como la bibliografía que se maneje pongan especial énfasis en la utilización de un lenguaje que permita no entender qué hacen los terapeutas para que los tratamientos fracasen. Si la atención está puesta en la así llamada teoría, o si se eleva un recurso técnico a la categoría de procedimiento sagrado, los terapeutas podrán quedarse tranquilos trabajando allí muchos años sin saber si su efectividad es igual, superior o inferior al promedio y, lo que es mucho mejor, sin estar siquiera interesados en saberlo. No se necesita mucho; habitualmente un uso intensivo de palabras claves como resistencia, incapacidad de simbolización o pensamiento operatorio, autopoiesis o deriva estructural son todo lo que se necesita.

La otra cuestión que debería vigilar, pero sin esforzarse demasiado porque el personal y los supervisores lo harán con espontánea buena voluntad, es que nadie plantee seriamente las diferencias técnicas y operativas entre el trabajo institucional estatal y el privado individual. Si su servicio es realmente de avanzada, se deberá decir que tales diferencias existen, pero jamás especificarlas, porque se corre el riesgo de descubrir que el aprendizaje hecho en un contexto no sirve en el otro puesto que se trata de operaciones muy distintas. En tanto estas diferencias no estén claras, montones de terapeutas podrán chapucear con sus pacientes de hospital, ensayando con ellos los abordajes que esperan utilizar con su estadísticamente cada vez más menguada clientela privada.

b) Por lo que se refiere a la asistencia, trate de que su servicio sea amplio y complejo. Amplio quiere decir que se haga de todo, desde desarrollo comunitario hasta psicomotricidad.

Complejo quiere decir que haya un equipo para cada actividad, en lo posible con su propio bagaje conceptual de modo que la comunicación entre ellos sea casi imposible.

A esto añádale otra característica: debe ser interdisciplinario, lo que habitualmente quiere decir que el o la médica y/o psicólogo/a piensan que la asistente social debe hacer el trabajo sucio de ir a la casa de la gente a confirmar su propia teoría sobre el caso. Como habitualmente ésta vuelve con una teoría diferente, los consultantes se vuelven rápidamente ejes de la pugna por determinar el enfoque supuestamente más apropiado.

El ideal de funcionamiento en un servicio suficientemente numeroso, amplio y complejo puede ser ilustrado utilizando un ejemplo imaginario: entra por guardia una joven señora separada, con dos chicos a quien traen sus padres por una tentativa de suicidio.

Quienquiera la atienda definirá el caso de cierta manera, por ejemplo medicando a la paciente identificada y recomendándole a los padres que no la dejen sola. Como le parecen ansiosos y poco continentes y además le preocupa el destino de las dos pobres criaturas de la señora que en su opinión es una histérica grave, envía por un lado a ésta a terapia individual y, por el otro, al grupo familiar al equipo de familias. En éste la situación es vista desde la perspectiva de la excesiva hegemonía de los abuelos que desautorizan a la madre en el manejo de los nietos, por lo que son cortésmente invitados a ocuparse de sus propios asuntos. Entretanto, una asistente social parte a ver si localiza al ex-marido, porque después de todo si hay un padre ausente, hacerlo presente resolverá el problema. Entretanto el terapeuta individual trabajará la supuesta dependencia infantil de la señora respecto de su ex cónyuge.

Como nadie tiene la obligación de poner por escrito lo que está haciendo, todos los profesionales pueden elegir entre seguir haciendo lo que hacen sin enterarse de lo que hacen los demás o enterarse y enojarse sin consecuencias, porque como todos trabajan en horarios diferentes es muy difícil que se encuentren. Preguntas tales como sobre la base de qué criterios el caso fue derivado de esta manera, y aceptando sin más trámites deben ser descartadas.

Todo análisis del impacto que el funcionamiento de la propia organización tiene en el mantenimiento o acentuación de los síntomas debe ser cuidadosamente desechado, o en el peor de los casos derivado a la cuestión de la falta de recursos. Mediante este procedimiento muchas familias mejoran porque al sentirse manoseadas y poco entendidas se produce en ellas una saludable reacción que las lleva a confiar más en sus propios recursos.

Entretanto, usted ya tendrá un servicio numeroso, amplio, complejo e interdisciplinario. Todavía puede mejorarlo incluyendo servicios de interconsulta hospitalaria o de prevención primaria, pero a esto me referiré en otra ocasión, porque ya se trata de verdaderas sofisticaciones.

De todos modos ya puede sentarse a disfrutar del logro de su esfuerzo y meditar sobre una maravillosa y sublime paradoja: teniendo sólo quince terapeutas rentados y trescientos treinta y cinco ad honorem cada prestación le cuesta al Estado como si la estuviese pagando en privado.

* El Lic. Hugo Hirsch es co-director del Centro Privado de Psicoterapias, co-autor de Estrategias Psicoterapéuticas Institucionales – la organización del cambio, Nadir editores, 1988.

Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 2, año 1, ago/sep. 1988

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