Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

Artículos "on line"

Terapias on line:
¿Mejor que personalmente? (*)
("Better than being there")

por Michael Freeny (1)

Linda era todo una empresaria. Su imagen era la de una mujer segura de sí misma y alegre, irradiaba energía y buenos sentimientos. Sin embargo, tenía problemas conyugales y acudió a mí en busca de ayuda. Me dijo que su marido la amaba, que era atento y afectivo con ella y que no era demasiado demandante. Pero le obsesionaba un poco tener bajo su control las finanzas matrimoniales. "¿y tú, qué controlas ?" le pregunté. Su sonrisa palideció casi imperceptiblemente. Y el brillo tenue de una lágrima se dibujó sobre su mejilla izquierda. Pero fue tan sólo por un instante ya que Linda de inmediato se escondió bajo la máscara de seguridad que le proporciona su imagen de profesional. "Me pareció ver que su rostro esbozó un dejo de dolor ", le dije.

Ella tomó aire en un intento por mantener la compostura, pero esta vez las lágrimas fluyeron libres. "Ya no tengo ningún control sobre mi vida". Suspiró.

Intercambios de este tipo son frecuentes en la vida de todos los terapeutas. Pero mi intercambio con Linda no era el habitual, pues nos separaban unas 2000 millas. Nuestra sesión transcurría a través de una teleconferencia audiovisual por Internet. A pesar de que nuestra entrevista había sido posible gracias a los avances de las telecomunicaciones --–videos de alta resolución óptica y auditiva-, fue tan íntima como si nos encontráramos en mi oficina sentados a apenas unos centímetros de distancia.

Disponía tanto del lenguaje verbal como del no verbal, el tono de su voz, su postura, la expresión de su rostro y hasta el rosado cada vez más intenso de sus mejillas cuando se sonrojaba. Y para ella mi presencia le proporcionaba la misma intimidad que en el consultorio. Podía reclinarme hacia adelante en mi silla esbozando una sonrisa comprensiva y a la vez darle mi aprobación con la cabeza mientras que sopesaba su reacción.

Ya hace dos años que realizo asistencia en línea. Me resulta un proceso extraordinario y revolucionario y lo mismo opinan cientos de otros profesionales quienes luego de explorar el mundo de las nuevas tecnologías fundaron la International Society for Mental Health Online.(Sociedad internacional para la Salud Mental en línea)

A la fecha, se han realizado más de 60.000 sesiones de salud mental a través de la "tele-medicina", la unión entre cliente y terapeuta a través de la computadora y la televisión. Se estima que se realizan desde entre 5000 hasta más de 25.000 sesiones diarias en la web; ya sea por correo electrónico, chats privados y teleconferencias. Sin embargo, en este momento es imposible obtener un número real y confiable debido a que las prácticas en este terreno crecen día a día.

Los consumidores son los que manejan el crecimiento acelerado de esta tendencia. En los últimos doce meses, los usuarios de Internet han realizado más de 40 millones de búsquedas con el propósito de obtener información sobre la salud o la medicina en general. Y de acuerdo con lo publicado por el periódico "Behavioral Healthcare Tomorrow" el 40% de todas las búsquedas realizadas que se relacionan con la salud pertenecen al campo de la salud mental.

Como ocurre usualmente al buscar en Internet nos encontramos frente a una gran cantidad de información disponible. Una búsqueda realizada bajo el término: "salud mental" , usando el buscador AltaVista, nos dará más de 900.000 enlaces y los sitios listados irán desde el "National Institute of Merntal Health" hasta el "Journal of Psychiatric and Mental Health Nursering", pasando por "Questioning the Mental Health Expert`s Custody Report."

Buscar asistencia en línea es muy simple, basta tipear en cualquier buscador las palabras "salud mental ". Google.com nos brinda más de 8.800 enlaces bajo ese término. Para cuando usted esté leyendo esta nota, es probable que esa cifra halla subido a 10.000. Las terapias en línea avaladas por la universidad, son cada día más numerosos y asisten a un número cada vez mayor de clientes. A helphorizons.com y here2listen.com se sumaron e-therapy.com, 4therapy.com, netpsychology.com, counselingweb.com, healthplace.com y familytherapynet.com entre otras. Cientos de médicos pertenecientes a diferentes disciplinas y orientaciones teóricas incursionan en la nueva tecnología para beneficiarse con su uso.

La herramienta que permitió que Linda y yo nos sintiéramos como si estuviésemos sentados el uno frente al otro en la misma habitación fue el video de alta resolución óptica y auditiva, el cual aún no se usa masivamente en salud mental. De a cuerdo con lo expresado por Jhon Grohol, fundador de Psychcentral.com, y jefe operativo de un nuevo servicio de asistencia a través de la web llamado Helphorizons.com, más del 90% de la terapia en línea es sólo textual. Las tecnologías textuales incluyen el correo electrónico, los chats en línea, los instant messaging (mensajes instantáneos), las listas de servidores de subscriptores múltiples y los bulletin boards (paneles de noticias). Algunos de los intercambios terapéuticos son sincrónicos --como en el caso de las comunicaciones telefónicas, la respuesta es inmediata--. Otros no lo son, y la respuesta se demora.

¿ E-therapy? Para el común de los terapeutas esta noción raya en lo ridículo. ¿Qué tipo de relación podría establecerse con un texto, con tan sólo un texto? Sin lugar a dudas sería un intercambio superficial, distante y si se lo quiere hasta inhumano. ¿Cómo se puede hacer terapia sin la presencia de un rostro, de una voz? ¿Cómo puede establecerse algo que se aproximara tan siquiera a una relación terapéutica?

Los críticos de las terapias en línea, casi todos los terapeutas que no la practican, dicen que el anonimato y la ausencia de signos visuales, inherentes al correo electrónico, dificultarían severamente el tratamiento, reduciéndolo a un mero intercambio de información o a dar un consejo. Sin embargo, la experiencia que tuve con diversos terapeutas en línea ha sido sorprendentemente positiva.

 

Dar el salto

Al igual que le ha ocurrido a la mayoría de los terapeutas en línea, el Internet entró a mis prácticas profesionales en los últimos años. Aunque soy un psicoterapeuta graduado y en ejercicio, las computadoras fueron siempre parte de mi vida, en principio como un hobby, luego como una vocación y ahora como una especialidad. Siempre disfruté el trabajar con "cosas" que piensan, ya sean con materia gris o con silicons. Así que a medida que las computadoras se fueron haciendo más poderosas, accesibles y útiles, las fui integrando cada vez más a mis prácticas clínicas. También observé como mis niños crecían con las computadoras integrando la tecnología a su vida social, aprendiendo lo bueno, lo malo, lo desagradable de la web.

En un comienzo, el Internet me servía para buscar información clínica, encontrar respuestas a preguntas sobre algunos medicamentos nuevos, leer publicaciones en línea y negociar periódicamente por correo electrónico las entrevistas con mis pacientes. Luego comencé a dar chats profesionales sobre temas de salud mental para Yahoo.com y la Fox Health Network. La gente comenzó a mandarme mensajes por correo electrónico preguntándome sobre cuestiones acerca de temas de salud mental. En mis inicios sólo cobraba las respuestas más extensas. Lo llamaba "coaching" para evitar los problemas legales del término "psicoterapia", tan restringido lega lmente. Mis intervenciones parecieron gustarles a los clientes que asesoraba. Por entonces, también mis clientes tradicionales comenzaron a usar el correo electrónico cada vez más para check-ins entre sesiones. Utilizaba el Internet como un suplemento de la terapia.

En 1998, mi relación con la tecnología en la terapia tuvo un cambio radical cuando una excliente mío entró en crisis. Grace había conseguido dejar el alcohol durante siete años. Pero luego de perder un embarazo de mellizos, este era el tercer embarazo que perdía, recayó en el alcoholismo. Grace entró a mi consultorio llena de angustia y dolor, maldiciendo a Dios por su crueldad y creyendo que no toleraría vivir ni un día más.

Por desgracia, a la semana siguiente yo tenía planificado un viaje a Inglaterra que duraría dos semanas. ¿Quién supervisaría este caso durante mi ausencia? Le ofrecí continuar el tratamiento con un colega mientras que yo estaba en el extranjero pero ella dijo que yo la conocía mejor y que no tenía nada de ganas de consultar a mi colega. Y sugirió que nos comunicáramos por correo electrónico durante mi ausencia y así mantener una conexión personal aún estando del otro lado del océano Atlántico. Le expliqué que tal vez no tuviera acceso a una computadora en el extranjero. Ella era una viajante experta y, en medio de su dolor y desesperación, me explicó lo que debía hacer; me dijo: "Cabeza hueca, en cualquier parte del mundo hay cyber-cafés!"

Así fue como tuve la oportunidad de usar el correo electrónico como soporte primario para una cliente en crisis. Estaba aterrado. ¿Qué pasaría si ella se volvía suicida? ¿Cómo me pondría en contacto con alguno de su entorno? No había problema, tenía el correo electrónico de su marido y también el del psiquiatra que la medicaba. También podía comunicarme telefónicamente. Estaba conectado.

En principio, a muchos médicos les da miedo poner contenidos clínicos dentro de la salvaje y voraz web. Se le debe prevenir a los clientes sobre temas de seguridad y privacía que surgen a partir del uso de estos nuevos medios. El correo electrónico es muy inseguro si se tiene en cuenta que la mayoría de las personas lo utilizan. Los mensajes pueden ser enviados a otra dirección, y terceras partes pueden tener acceso al mismo a pesar de no haberlos autorizados. Abriéndose la posibilidad de que los secretos de un cliente circulen por toda la web. Los terapeutas que ofrecen servicios en línea deben ser competentes en el uso de la nueva tecnología y asesorar a sus clientes de cómo lograr comunicaciones seguras y privadas ya sea encripting (encapsulando) todos los mensajes o abriendo una línea de chat privada y personal a la que sólo se puede acceder usando una password (código de seguridad).

Decidimos que un correo electrónico anónimo con un nombre falso sería la mejor forma de proteger a Grace. Abrimos una cuenta temporal de correo electrónico en Yahoo.com, esto implicaba que nos podíamos comunicar abiertamente sin que nadie que interceptara nuestros mensajes por correo electrónico pudiera descubrir que se trataba de a ella. Rroughontheheart26 era imposible de identificar.

El tercer día de mi viaje, me senté en un cyber-café en Oxford, me conecté y leí tres mensajes de mi cliente. Eran tres notas y cada una de ellas reflejaba un diferente estado anímico de mi cliente. En una de ellas simplemente me relataba que había asistido a una reunión de A.A. Y me informaba de su decisión de permanecer sobria. En la segunda, expresaba su angustia frente a la pérdida de sus dos niños y hablaba de cómo les había fallado. Se preguntaba si acaso no estaba siendo castiga por pecados del pasado. El tercero reflejaba su enojo con los médicos por no haber podido hacer nada. Imprimí los mensajes para releerlos más tarde, y escanearlos en busca de significados secretos o escondidos. Le envié algunas líneas para reconfortarla; luego supe que ella las había leído una y otra vez para mantenerse íntegra hasta mi regreso. Estos mensajes escritos probaron ser más durables que las palabras que se pierden en el viento. Le ofrecí tener una conversación en línea o telefónica, pero me respondió que un correo electrónico cada tres o cuatro días era suficiente.

El intercambiar mensajes por correo electrónico con Grace me hizo recordar al diario de un cliente, con la salvedad de que en este caso era mi único medio de información. Por suerte, Grace era una escritora expresiva y sagaz, capaz de elegir las palabras y las frases que describían con precisión sus sentimientos y sus pugnas. En persona, Grace era una mujer sagaz, desafiante y hasta se podría decir que buscaba la confrontación. Al escribir era más reflexiva, deliberada y reveladora.

A mi regreso retomamos nuestras sesiones cara a cara como si nunca hubieran sido interrumpidas, sólo alteradas para acomodarse al nuevo medio, el correo electrónico. Y de ahí en más, el texto continuó siendo parte de nuestra experiencia terapéutica. Grace me reveló que disfrutaba la sensación de tener acceso inmediato a mí a través del correo electrónico y jamás abusó de su uso

Mi experiencia con Grace coincide con la evaluación que hace Craig Childress de sus mensajes por correo electrónico en la publicación "Journal of Medical Internet Research" explica que, " la misma naturaleza del correo electrónico hace que el cliente perciba al terapeuta como más accesible y esto le ofrece un entorno psicológico más intenso y contenedor que el que le brindaría una terapia cara a cara tradicional."

El valor del anonimato

Cabe destacar también, que la e-therapy (terapia por correo electrónico) tiene otra ventaja sorprendente. Los clientes aprecian la privacía, conveniencia y libertad que les brinda y no pasan por el estrés que les provoca tener que "actuar" en una sesión de una hora convenida de antemano, también les gusta el hecho de tener tiempo extra para poder elaborar sus comentarios.

Pareciera además que la ausencia de signos visuales durante la terapia es desinhibitoria, aún cuando el paciente conoce al terapeuta. Tal vez esta sea la razón por la cual las terapias psicoanalíticas tradicionales no sean cara a cara. Como lo expresa John Grohol: "la sensación de anonimato que les ofrece a las personas la web pareciera liberarlas y alentarlas a tener una comunicación más cándida. A muchas personas las ayuda a sobrellevar el estigma que suscita el ir a buscar ayuda en un tratamiento de salud mental". La ausencia de estigma y vergüenza a alentado a muchas personas que jamás se hubieran atrevido a encarar una conversación frente a frente con un psicoterapeuta a buscar ayuda en línea.

Jeff Gazely, de Phoenix, Arizona, terapeuta de pareja y de familia, conduce sesiones de terapia en Internet en therapist.com desde su consultorio. La primera revelación del efecto desinhibitorio que tiene el anonimato le cayó, literalmente, como un rayo en la oscuridad. Cuando estaba en Phoenix, en plena sesión con un grupo de farmacodependientes bien establecidos pero muy renuentes, una tormenta eléctrica cortó la luz de su consultorio apenas comenzada la reunión. El grupo estuvo de acuerdo en continuar la sesión con la esperanza de que la luz volvería en unos instantes.

La oscuridad le proporcionó a todos los miembros un velo de anonimato, aún cuando las voces podían ser fácilmente identificadas. A Gazely lo sorprendió el candor cada vez mayor de los participantes así como también el que se soltaran cada vez más. Temas que habían sido muy resistidos en encuentros anteriores ahora comenzaban a emerger. Las exposiciones eran cada vez más honestas y sentidas. Sin signos visuales, los miembros del grupo parecían tener mayor capacidad para reconocer los matices en los comentarios fantasmales que circulaban en la habitación – la oscuridad enriqueció el proceso terapéutico. Incluso en el momento en que volvieron las luces se pudo escuchar una exclamación colectiva de decepción.

La investigación apoya las evidencias anecdóticas: ver la cara del otro puede ser un factor inhibitorio en la terapia. Un estudio realizado por el psicólogo británico Adam Joison, publicado en la revista "New Scientist Magazine" (newscientist.com, Diciembre del 2000), concluyó que las Webcams y las videocomunicaciones pueden obstaculizar la comunicación en lugar de mejorarla. Joison le pidió a dos personas que no se conocían que resolvieran un dilema. Y descubrió que cuando los alumnos tipeaban sus comentarios de manera anónima en Internet revelaban cosas sobre sí mismos cuatro veces más que cuando se encontraban cara a cara con el otro. De lo que se concluye: si mediante la utilización de algún medio electrónico se velan los rostros, desapareciendo así los signos sociales de las expresiones faciales, podemos abrir una nueva forma de comunicación que nos brinda otro tipo de beneficios.

La posibilidad de mantener el anonimato puede llegar a atraer a pacientes que no desean encontrarse con un terapeuta cara a cara. Un estudio hecho recientemente a 452 clientes de e-therapy dio como resultado que el 68 por ciento de dichos pacientes nunca antes había estado bajo tratamiento psicológico alguno, que el 64 por ciento de los pacientes encuestados recurrió en algún momento a algún tipo de terapia cara a cara y que para el 92 por ciento, la e-therapy había sido una experiencia beneficiosa. (los resultados de dicha encuesta se encuentran en www.metanoia.org/imhs/results.htm)

La relación en línea

Los clientes e-therapy no son personas que buscan información sobre desequilibrios de salud mental, buscan una relación terapéutica. "Me sorprende sobre manera la conexión estrecha que puedo establecer con mis clientes a través de tan sólo letras en una pantalla", nos comenta Bill Lubart, psicólogo de nueva York que ofrece asesoramiento psicológico por Intermet en uno de los servicios de asesoramientos más prominentes y mejor organizados de la web, here2listen.com, en dónde ha acumulado docenas de historias conmovedoras. Bill adora el desafío de los chats en línea y a tiempo real con personas que sienten que jamás se hubieran atrevido a tener una cita tradicional con un terapeuta.

Bill nos habla de una cliente a quien llamaremos Helen234, una viuda de 75 años que, 18 meses antes de conectarse con Bill, había perdido a su esposo. Helen, antes socialmente activa, se convirtió en una mujer depresiva cuando le faltó el apoyo de su marido. Pronto, tanto ella como sus hijos se dieron cuenta de que la abuela ya no podía vivir sola. Sus hijos la mudaron a un asilo de ancianos y hasta le compraron una computadora con acceso a Internet para que toda la familia, dispersa en diferente estados del país, pudiera "visitarla" con frecuencia.

No obstante, ni bien se mudó, Helen234 comenzó a sentirse muy ansiosa ante la presencia de los señores mayores del lugar. Cuando "los" residentes del lugar le dieron una afectuosa bienvenida, el terror se apoderó de ella y sintió unas ganas incontrolables de huir. Esta reacción fue algo extraño, dado que ella siempre había establecido buenas relaciones con los hombres. Los días pasaban pero su temor infundado no menguaba. En la desesperación, comenzó a apretar el teclado de su computadora para navegar en la web buscando información sobre su ansiedad.

Esta búsqueda la conectó con here2listen.com en donde se le ofrecían recursos de salud mental y hasta se incorporó a un chat terapéutico en línea conducido por una terapeuta profesional. El chat es una forma de comunicación frecuente en Internet. A diferencia del correo electrónico, el chat es un evento interactivo que transcurre en tiempo real. Un chat puede involucrar desde dos personas, como en una sesión de terapia individual, hasta a más de 10.000 personas, como ocurre en un chat con una celebridad. En este último caso, todos los participantes ven circular en sus pantallas los mensajes de todos.

Helen no tenía experiencia psicoterapéutica previa y, al igual que otros cientos de personas, estaba preocupada por el estigma que conlleva el comenzar un tratamiento de salud mental. Pero su experiencia como navegante anónima en la web le brindó confianza.

Luego de concordar la forma de pago por intermedio de here2listen.com Helen234 leyó el perfil de Lubart y lo decidió consultarlo. Luego de darle la bienvenida Lubart chateó con ella y le contó cosas de su quehacer profesional. Helen leyó las palabras de Lubart que aparecían en la pantalla y luego vio las suyas, las cuales, como ocurre con el diario terapéutico o la narrativa, producen un cierto distanciamiento y objetividad al momento de evaluar la precisión de nuestros comentarios.

En la seguridad que le proporcionaba su habitación, Helen234 enseguida se entregó a Lubart, aún cuando se estaba aventurando dentro del mundo de la terapia, en el que nunca antes había incursionado. Le habló de su curiosa reacción. Lubart le respondió con preguntas sobre el estrés de la vida actual de Helen y su historia personal.

" Los clientes son más claros cuando tienen que plasmar algo en la pantalla" dice Lubart. " Y el terapeuta tiene que comunicarle a su cliente aceptación y preocupación, sin ser crítico ni juzgar y sin disponer de las expresiones faciales o los gestos de asentimiento asequibles en el marco de una terapia cara a cara: debe brindarle un feedback no verbal sin cortar la narrativa."

Para conseguirlo, Lubart dispone de una amplia variedad de palabras afectuosas y emociones, esas expresiones que se expresan con tan sólo signos de puntuación y que transmiten la emoción cuando nos encontramos dentro del terreno de las comunicaciones textuales, dispone incluso de una sonrisa:-), un ceño fruncido :-(, o un guiño de ojo ;-). También emplea abreviaturas de palabras que se usan en la web, para hacer comentarios gentiles y lograr que el cliente sienta que tiene su atención, en fin lo que se espera de alguien que nos cuida, como un simple "bien 4 u." Ocasionalmente, puede suceder que el cliente y el terapeuta "se sobre escriban" el uno al otro, pero pareciera que a los clientes les resulta sencillo adaptarse al este nuevo medio.

Así como el terapeuta tradicional se acostumbra a oír con un "tercer" oído, Lubart escudriña el texto con su "tercer" ojo, buscando pistas que lo ayuden con el problema del cliente. Como los terapeutas ciegos que adquieren cada vez más pericia en la búsqueda de signos auditivos, los terapeutas en línea, que se basan en el texto escrito, aprenden a leer entre líneas los mensajes de sus clientes. Lubart cree que los chats terapéuticos en línea pueden estimular en el cliente el desarrollo de algo similar a la asociación libre.

Luego de revisar los agentes estresores más recientes en la vida de Helen y encontrar pequeñas conexiones. Lubart advirtió la frecuencia con la que aparecían las palabras "temor" y "soledad" en el texto del cliente. Preguntó si recordaba eventos de su juventud que podrían ser relevantes, particularmente que tuvieran relación con el temor y la soledad. Helen buscó entre los borrosos recuerdos de su niñez y un episodio olvidado hacía ya mucho tiempo emergió abruptamente.

Recordó que cuando tenía unos once años, un hombre aparentemente mayor la había acosado. Helen volvía sola de la escuela a su casa, aterrada no paró de correr hasta entrar a su casa. También recuerda que cuando el hombre mayor se le acercaba se había sentido sola y desprotegida. Helen234 enseguida percibió la conexión entre aquel evento del pasado y sus temores actuales cuando se le acercaban los hombres mayores en la residencia.

Helen mantuvo en total cinco charlas en línea con Lubart, abriéndose cada vez más a las sugerencias de él sobre cómo dejar ese trauma del pasado atrás, mientras que, a la vez, practicaba ejercicios para adquirir habilidad en su desempeño social. Lubart le ofreció a Helen la posibilidad de hablar por teléfono, pero ella prefirió el anonimato que le brindaba el texto escrito. Eventualmente, Helen se sintió más cómoda en su nuevo hogar y desarrolló una vida social más activa. Recientemente Helen le envió un correo electrónico a Lubart para presentarle su a novio. Toda la intervención terapéutica antes narrada ocurrió, en su totalidad, a través de intercambios tipeados en una computadora, sin haber ningún tipo de intercambio visual y/o auditivo. No obstante, se estableció una relación terapéutica y se brindó la ayuda necesaria. Éxitos como este ponen a prueba nuestras nociones sobre que elementos son esenciales en una psicoterapia.

Por consiguiente, las terapias textuales, en especial las por correo electrónico, representan una manera diferente de interactuar con el cliente. Aunque se pierden algunos elementos de la terapia cara a cara, se ganan otras cosas. La ausencia de signos sociales se compensa ya que se dispone de más tiempo y, además, la composición del mensaje implica ponerse a pensar. En la terapia tradicional un silencio prolongado sería interpretado como resistencia, en tanto que en una e-therapy el cliente puede querer considerar los comentarios del terapeuta por unos instantes antes de darle una respuesta honesta.

La terapia en línea basada en el texto escrito es también útil en el caso de los viajantes, como lo expresa Martha Ainsworth, consultora en Internet y profesional de la salud mental. Martha, dueña del sitio Metanoia.org , que ya antes mencioné, estuvo siempre en el camino. Su vida transcurrió en medio de infinitas presentaciones ante personas sin rostro. Su contacto con humanos se reducía casi exclusivamente a un taller de tres horas con participantes que se encontraban desconectados. Luego de un divorcio doloroso, ansiaba establecer una vínculo estable, necesitaba a alguien dispuesto a escuchar sus anhelos y su dolor, que quisiera escuchar sobre sus cosas personales – no sobre su pericia profesional.

Martha ya había asistido a terapia anteriormente, y hasta cierto punto, le había resultado útil; pero en cada episodio rápidamente llegaba a un punto en que le resultaba incómodo entregarse. " Tal vez sea un rasgo mío o un defecto, pero no podía abrirme en la terapia cara a cara como lo hago en la e-therapy ", nos revela. "Además mi trabajo me hace estar mucho tiempo afuera. Necesitaba un terapeuta al que pudiera acceder por Internet".

En 1995, luego de realizar una búsqueda exhaustiva en la web, Martha tropezó con un oasis. No se le pedía ningún tipo de información íntima personal. Las credenciales mencionadas eran verificables y se le ofrecía "un díalogo de ayuda aún estando en movimiento ". Parecía justo lo que ella estaba buscando.

Martha envió un correo electrónico a "Mental Health Cyber-Clinic" y se subió a un avión. Una vez en el hotel, arrojó sus maletas sobre la cama y se conectó a Internet. Su cyber-terapéuta le había contestado. Así fue como comenzó un diálogo cotidiano de mensajes por correo electrónico que duraría cinco años. Martha pagaba su terapia por adelantado mediante órdenes de dinero anónimas. Para proteger su privacidad Martha no nos reveló el nombre de su terapeuta.

Nos cuenta que en su e-therapy se abrió mucho más que en las terapias previas que habían sido cara a cara. Pensaba mucho más sus comentarios, reflexionando sobre su vida interna y elegía las palabras precisas que lo reflejaran. Aún luego de presionar la tecla "send"(de envío) revisaba sus palabras y las consideraba desde ángulos nuevos. Con frecuencia revisaba intercambios pasados: su computadora los archivaba a todos. Esto le proporcionaba una cronología de su crecimiento.

Su terapeuta la alentaba a que tuvieran al menos una conversación telefónica inicial, pero Martha se resistía temiendo que escuchar la voz de él silenciara la de ella. También le preocupaba el tema de transferencia, intensificado por la ausencia de la voz y la imagen de su terapeuta. ¿Era él realmente amable y protector? ¿ Le parecería a ella que la estaba juzgando de encontrarse con él cara a cara? ¿ Se evaporaría su magia si su apariencia la desilusionaba?

Eventualmente, Martha conversó con él telefónicamente, y siete meses después se encontró con su terapeuta en la oficina de él. Nos aclara: "Fue tan cálido y cuidadoso como de costumbre, sin embargo me sentí distinta al estar frente a él. De hecho, hubo cosas que no le pude decir". Tuvo que esperar hasta encontrarse de nuevo frente a la pantalla de su computadora, sin ojos que la miraran: para entonces sí poder abrirse y revelar sus verdades más profundas.

Por último, Martha visitó a otro terapeuta en una sesión cara a cara y él la alentó a proseguir con el apoyo emocional que le proporcionaba su terapeuta por correo electrónico. Martha intentó hacer e-therapy con el terapeuta nuevo, pero la calidez y compasión que eran evidentes en la terapia cara a cara no eran volcadas al texto escrito. Entonces, decidió proseguir con su anterior terapeuta por correo electrónico para abordar temas difíciles y luego poder llevárselo a su terapeuta tradicional. En su caso, este sistema ha funcionado bien.

Martha nos cuenta: "Para mí la tecnología y, hasta la composición de mis mensajes, se torna trans parente. Enfoco toda mi atención en la interrelación y no le presto tanta atención al medio en sí".

Riesgos y Precauciones

Resulta obvio que la e-therapy presenta muchas ventajas, pero como la práctica me enseñó, también hay asuntos éticos y terapéuticos a sopesar, en especial cuando se trata de pacientes en períodos de crisis.

Hace poco, había ofrecido un chat habitual sobre sexo y sexualidad en Yahoo.com, en el cual participan hasta 6.000 personas y hacen preguntas sobre el amor, el sexo y las relaciones íntimas. No bien terminada la sesión, recibí una pregunta simple de una mujer que quería saber si su marido era un adicto a la pornografía por Internet. Tallredhead_88 sospecha del uso que le daba su marido a la computadora a altas horas de la noche y encerrado bajo llave en el escritorio.

De manera fácil, sencilla y rápida establecí una forma de chatear segura y privada a través de yahoo estimando que hablaría con la cliente unos tres o cinco minutos. Antes que nada le pedí su código postal por si llegaba a necesitar algún tipo de recurso/ayuda, precaución que creo esencial cuando se trabaja en línea, por si la sesión se transforma en una crisis, como lo ilustro a continuación. El código postal la ubicaba cerca de Lincoln, Nebraska. Luego le mandé un artículo lleno de vínculos con artículos y cuestionarios sobre el tema que la preocupaba. También advertí que algunos de los sitios le enseñaban como podía chequear la "historia" del bucador(browser) de su computadora y cómo volver a visitar sitios a los que se había ingresado recientemente. Tallredhead_88 logró hacerlo y con éxito. Mientras hablábamos visitó tres o cuatro sitios de la web que sacó de la "historia" de su computadora y se tropezó con una gran cantidad de pornografía, entre las que encontró fotos de desnudos de ella que eran compartidos por todos en "The Porno Club". Al ver su desnudez exhibida públicamente, se quedó sin habla y cayó en una profunda crisis de traición. La comunicación con ella cayó de manera abrupta, aunque le rogué que permaneciera conmigo.

Por suerte, yo también tenía al Internet en la punta de mis dedos y enseguida pedí ayuda a lugares que se encontraban cerca de su localidad: terapeutas, centros de ayuda en caso de crisis, salas de emergencia. Por fin, un nuevo mensaje de tallredhead_88 apareció en mi pantalla, le pedí su número de teléfono y aceptó dármelo para poder hablar directamente con ella en ese "medio superior" para una intervención inmediata en caso de crisis. En este caso en particular, hice a un lado el dilema de si debía honrar el deseo de anonimato de mi cliente o aplacar mi necesidad como médico de tener la posibilidad de responder en caso de que se presentara una crisis.

La terapia en línea tiene otras desventajas potenciales. Thomas Nagy de la escuela médica de Stranfordexplica en un artículo publicado en "Philadelphia Inquirer": "El problema es que el terapeuta en línea puede hacer un mal diagnóstico. Puede no reconocer la profundidad de una depresión o a un paciente suicida. Mientras que en el consultorio o en el teléfono lo hubiera notado, se le escapa al estar en línea."

En realidad, algunos pacientes no deberían ser tratados en línea. Jeff Gazely expresa que no se sentiría cómodo si tuviera que usar la e-therapy en caso de crisis aguda, con un paciente psicótico o alguien que precisara una experiencia emocional profunda. " opino que el correo electrónico es mejor en casos de asesoramiento sobre las transiciones de la vida o en orientaciones psicoeducacionales, más que para experiencias psicoterapéuticas emocionales más profundas."

Sin embargo, y a pesar de las reservas de ciertos terapeutas, hay precedentes sólidos que avalan el uso de la terapia en línea para ayudar a clientes suicidas. Los "Samaritans of England", que ya llevan 47 años trabajando, ofrecen ayuda emocional y confidencial a personas en crisis. Han respondido más de 25.000 mensajes por correo electrónico de personas suicidas en todo el mundo (htpp://www.samaritann.org).

Otro peligro potencial es estar tratando a un menor que se enmascara como adulto. En muchos estados los clientes menores deben tener el permiso de los padres o tutores para recibir ayuda. Hace poco tiempo, el estado de Florida firmó una ley que determina que es ilegal que los menores participen en chats sobre asuntos relacionados con la sexualidad. Aún así, los adolescentes a veces tienen una necesidad imperiosa de hablar sobre sus aflicciones y cada vez se sienten más cómodos utilizando el chat en línea o los mensajes por correo electrónico. También se sienten cómodos asumiendo diferentes identidades. Un padre me contó hace poco que descubrió a su hija de once años sosteniendo un chat de cybersexo con un hombre que decía tener 20 años y que creía estar hablando con una modelo de Malibú de 20 años.

El estar en línea presenta otros problemas mundanos. Por ejemplo, las aseguradoras no reconocen al asesoramiento en línea y no lo reembolsan, por ende los acuerdos por Internet son del tipo pago de una cuota por un servicio. No obstante, medicare ya ofrece reembolsos en el caso de algunas telemedicinas, aunque no en el caso de la psicoterapia. Los programas de asistencia a los empleados y las HMOs recién están comenzando a incursionar en este nuevo vehículo, la terapia en línea.

Entonces comienza a surgir la necesidad de establecer honorarios. Las sesiones en línea pueden durar desde segundos hasta horas. Algunos terapeutas en línea cobran por mensaje, otros por minuto de chat, conversación telefónica o tiempo en línea. Además, aún no se sabe cual es el precio que el mercado establecerá. La terapia textual en línea parecería ser más barata que la terapia tradicional. Muchos clientes de terapia en línea pagan sólo entre 40$ o 50$ la hora de consulta con un terapeuta profesional. Y ello sugeriría otro problema potencial. En el peor de los casos, los centros médicos podrían considerar innecesarios a sus provider panels) terapeutas de planta y pedir que la mayoría de las terapias se conduzcan por Internet.

Por último, todo terapeuta que esté dispuesto a aventurarse a ingresar en el mundo de la terapia en Internet debe ser consciente de que para hacerlo es necesario poseer habilidades que no todos poseen. Algunos son excelentes cuando se trata de intuir las frases tipeadas por el cliente, aunque posean errores gramaticales y ortográficos. Como lo expresó Martha Ainsworth, uno de sus terapeutas era bárbaro cuando le transmitía candor, confianza y preocupación a través de textos escritos, mientras que su terapeuta, igualmente cálido y confiable durante las sesiones tradicionales, resultó ser insulso y frío cuando mantuvieron intercambios en línea. No sólo es necesario considerar si el terapeuta y el cliente se "acomodan" el uno al otro sino también si se "acomodan" al medio de comunicación. Desafortunadamente los medios que se usan en la web son tan nuevos que aún no se ha realizado suficiente investigación como para indicar un rumbo.

Eventualmente, se diseñarán protocolos que minimicen los riesgos de la terapia en línea tanto para el cliente como para los terapeutas. Pero uno de los problemas que presenta el crecimiento de la industria de las cosultas en línea puede encontrarse fuera de nuestro control. En ifriends.com y keen.com se puede hacer una consulta en línea y elegir entre una larga lista de "expertos" entre los que se encuentran desde psicoterapeutas hasta psíquicos, adivinos e incluso gente común. No es difícil identificar quien es quien ni tampoco es fácil obtener credenciales. Los mismos clientes vulnerables que pueden beneficiarse de un acceso sencillo a un servicio de salud mental legítimo, podrían caer en manos de charlatanes.

Empero, a los clientes les preocupa más que sus problemas personales no sean publicados a lo largo y a lo ancho de la web, que ser engañados por charlatanes. Una encuesta nacional realizada en enero de 1999 reveló que el 20% de los norteamericanos está seguro de que las aseguradoras, los mercados y el gobierno ya usó información sobre su salud personal indebidamente. Lo que es aún más preocupante es que un 16% de los encuestados dijeron que ya habían tomado algún tipo de acción para evitar el uso indebido de la información sobre su salud: habrían brindado información falsa, cambiado de médico con frecuencia o incluso se habrían abstenido de todo tipo de consulta médica. En esta atmósfera de desconfianza, el futuro de la terapia en línea dependerá de si los clientes creen que se les ofrece suficiente seguridad. Deben tener la certeza de que ninguna parte no autorizada tendrá acceso a su información confidencial y que nadie podrá rastrear sus comunicaciones por Internet y llegar hasta sus computadoras.

Enfrentar el desafío

Las antes mencionadas son sólo algunas de las numerosas preguntas y desafíos que el medio le presenta tanto a los clientes como al los terapeutas. Sin lugar a dudas, hasta que la e-therapy se perfeccione se cometerán errores y existirá la desconfianza. Yo creo que bien vale la pena arriesgarse si así podemos brindarle e-therapy a miles de personas que de otro modo jamás se hubieran beneficiado de los servicios de la salud mental.

Entre tanto, cada vez crece más el número de personas que se siente cómoda con la terapia en línea. En seis años, una nueva generación de adolescentes "web-savy" se convertirán en clientes potenciales de la psicoterapia. Ello estarán completamente adaptados y se sentirán cómodos con las comunicaciones de audio y vídeo por correo electrónico e Internet. Para ellos el término "allí" tendrá poco valor ya que sabrán que les es posible estar en cualquier lugar instantáneamente. Se sentirán cómodos con las diferentes formas de estar "presentes", o lo que nosotros ahora llamamos "relaciones" y probablemente no les importe que la gente utilice seudónimos para construir una identidad privada y segura.

En otra palabras, el Internet se incorporará a los tratamientos clínicos modernos y los terapeutas deben animarse a afrontar sus implicancias. Es necesario que abracemos la nueva tecnología y que nos coloquemos a la cabeza dándoles un uso apropiado. Algunas agrupaciones de psicólogos tales como la American Psychological Association y la American Counseling Association, están recién comenzando a reconciliar los lineamientos éticos de la relación terapéutica tradicional cara a cara con los cuestionamientos que surgen a partir de la práctica en línea. Ya se han establecido algunos lineamientos básicos preliminares, pero el verdadero desafió que deben afrontar nuestras agrupaciones profesionales es el de adaptar sus códigos de conducta a la nueva realidad de la terapia en línea con la vista puesta no en prevenirla sino en dispensarla de la forma correcta. De hecho, debido al alto potencial de la terapia por Internet puede no estar lejos el día en que se considere una negligencia el no haber integrado a la práctica profesional los recursos que nos ofrece la nueve tecnología.

¿Y cómo hace un terapeuta ocupado para encontrar el tiempo y el material que le permitan aprender todo sobre esto? Tal vez usando la herramienta más poderosa que jamás se halla inventado: el Internet.

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(*) Este artículo fue publicado en el nº 68 de Perspectivas Sistémicas, Septiembre/ octubre del 2001 y es una traducción del artículo original publicado en el Family Therapy Networker, March/ April 2001.

(1)Michael Freeny es psicólogo clínico, escritor y consultor tecnológico. Es autor de una obra que habla sobre el impacto de la tecnología en la terapia: "Terminal Consent". Dirección: 430 Crown Oak Center, Longwood, FL32750. Dirección en la web: www.michaelfreeny.com o www.terminalconsent.com

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