Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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Experiencia: una alternativa institucional para la familia en crisis
La internación familiar sistémica en un hospital general de agudos (Síntesis)

Por Marcelo Ekman *

Este trabajo constituye una viñeta del funcionamiento del servicio de salud mental del Hospital General de La Matanza, en particular de la propuesta de internación familiar.

Construimos este modesto esbozo de tan rica experiencia, con citas extraídas del trabajo presentado en las Primeras Jornadas Interhospitalarias de Terapia Sistémica (del 5, 6 y 7 de junio de 1987), cuyos autores son: el Dr. Mario Tisminetzky —Jefe de Servicio del mencionado nosocomio— y sus colaboradores, los doctores Gustavo Goldemberg y Silvia Bentolila.

Este aporte representa el resumen de tres años de trabajos en un servicio de Salud Mental de un Hospital General que cuenta desde hace 18 meses con un sector de internación de 12 camas, dividido en cuatro departamentos de un ambiente cada uno y baño, destinado a albergar familias que se encuentran transitando por una situación de crisis; dicho sector es abierto y en comunicación con el resto del hospital, con salas similares a las de otros servicios de internación.

Hablamos de que el sistema familiar se acerca a puntos lejanos de equilibrio en los cuales las fluctuaciones se potencializan y finalmente, a partir de una desestructuración, el sistema se coloca en un nuevo estado estacionario, en una nueva situación con la aparición de una nueva estructura. Este proceso transcurre con un incremento natural de la tensión interpersonal que puede ser vivido como peligroso, ya que culturalmente puede ser asimilado a enfermedad (orden es sinónimo de salud y desorden lo es de enfermedad).

Debido a esto es posible que algún miembro del grupo familiar comience a tener conductas cada vez más desviadas de la norma familiar válida hasta entonces, lo que lleva por retroalimentación a favorecer cada vez más una mayor desviación. La imposibilidad de hacer retornar a ese miembro hacia conductas "normales" para el sistema, incrementa la sensación de fracaso que se acompaña por temores y ansiedades; en estas condiciones concurren a la guardia del hospital. En este primer contacto con la familia, el equipo de guardia conformado por médicos y psicólogos tratan de ubicar lo que Bateson llama "la pauta que conecta" ya que toda comunicación exige ser leída en un contexto y según el recorte de observación de ese contexto, su significación es diferente, las más de las veces incomprensible y hasta "loca", porque hay una clasificación de los contextos.

El equipo terapéutico evalúa si existe la posibilidad de que este grupo familiar, luego de las primeras intervenciones, sea capaz de seguir afrontando esta situación de crisis con entrevistas periódicas en Consultorio Externo o si es conveniente, desde este dominio de observación, intentar armar el sistema terapéutico a partir de una internación familiar.

Observamos que, en la medida en que los integrantes del servicio conseguíamos ir aceptando "un cambio de mirada" con respecto a la llamada enfermedad mental —lo que significa un incremento en la coherencia epistemológica del grupo terapéutico—, la propuesta de la internación familiar no recibía ningún rechazo.

En el curso de la primera entrevista, los terapeutas de guardia elaboran las primeras hipótesis de trabajo y realizan las intervenciones necesarias para comenzar a corroborarlas.

Conceptualizamos la internación como un instrumento que opera en varias direcciones al mismo tiempo.

A partir del modelo médico de internar al llamado enfermo, planteamos la internación familiar como un primer intento de desfocalizar al paciente designado y producir una lectura de una familia en crisis.

A toda la familia internada se le propone una estadía de 48 ó 72 horas, con posibilidades de recontrato de común acuerdo, que no excede en general los siete días.

Cada mañana el equipo de guardia saliente informa sobre lo acontecido durante las 24 horas al equipo entrante y asimismo pasa las novedades de internación al equipo de internación; se transforma en los terapeutas fijos de la familia internada; ésta, dentro de lo posible, no es entrevistada por el personal de guardia. El mismo sólo participa de las entrevistas desde la retrocámara para conocer a esta familia e informarse de las estrategias de intervención que se aplican con el fin de poder intervenir en horas de su competencia.

Esta metodología de trabajo permitió mejorar el aprendizaje de los profesionales y de los enfermeros, incidiendo en una mayor coherencia del equipo asistencial. Asimismo, se pasó de 2 ó 3 entrevistas diarias a sólo una de no más de dos horas de duración, lo que también permitió salir del modelo médico que demandaba una solución rápida a la crisis.

"…El sistema familiar es una red recursiva en cuanto a sus procesos, por eso lo consideramos cerrado con clausura operacional, ya que es el propio sistema, mediante sus acoples estructurales entre sus miembros, quien define las perturbaciones posibles y permitidas.

El acople en un determinado grupo familiar, lleva a los miembros del mismo a una determinada concepción del mundo y percepción de éste. De acuerdo a ello será el modo de operar del sistema; todo cambio que se opere en el sistema responde a modificaciones en los acoples estructurales de sus miembros.

Cuando la conducta es novedosa implica para el sistema un cambio en su concepción del mundo, donde familia y entorno cosurgen en una nueva posibilidad, siempre que la perturbación no destruya la organización de las unidades autopoyéticas que la componen.

La creatividad es una conducta antisocial porque es novedosa para el dominio cognitivo y lingüístico. Es diferente a las que surgen y confirman la coherencia del sistema en el que se hallaba acoplado hasta ese momento.

El sistema terapéutico, al intervenir en las restricciones, permitiría la reflexión, de la familia y de los terapeutas, sobre los acoples en un metanivel en el cual los integrantes de la familia y los terapeutas actúan como observadores de los acoples estructurales desarrollados en su ontogénesis.

Es posible que en un futuro el paradigma sistémico autopoyético entre en crisis frente a otro que sea más totalizador y abarcativo.

En la medida en que la comunidad descubra las posibilidades de utilizar sus propios recursos humanos, no a través de los profesionales, sino a través de una autogestión médica, la locura tenderá a no ser necesaria para poder expresarse…".

"En total se han realizado unas 72 internaciones familiares. Antes al ser atendidos por el equipo de guardia se lograron mejorías y altas en un 66 por ciento y fracasos un 33 por ciento. Desde la creación de un equipo terapéutico fijo en internación se ha logrado un 80 por ciento de altas y un 20 por ciento de fracasos.

La guardia realiza diariamente de 5 a 10 entrevistas, en las que el índice de "necesidad de internación" es bajo, derivándose la mayoría de las consultas a Consultorios Externos.

Las consultas por Consultorio Externo son de unas 20 familias diarias que son vistas quincenalmente, lo que hace un total de unas 220 familias quincenales..."

* Terapeuta familiar sistémico, del Equipo de Familia del Policlínico Bancario.

Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 2, año 1, ago/sep. 1988

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