Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

LA TERAPIA INDIVIDUAL SISTÉMICA CON
LA IMPLICACIÓN DE LOS FAMILIARES SIGNIFICATIVOS

Un protocolo integrado para pacientes solicitantes y competentes 1

Alfredo Canevaro 2 , Matteo Selvini 3 , Francesca Lifranchi y Laura Peveri4

Resumen

En este artículo los autores presentan un modelo de psicoterapia individual donde en la primera fase del tratamiento la negociación con el paciente sobre qué familiares invitar a la sesión ayuda muchísimo a la focalización del aquí y ahora de la relación con los familiares y con el terapeuta. Con posterioridad, el trabajo en las sesiones con los familiares puede permitir en poco tiempo importantes movimientos de acercamiento emotivo y aceptación recíproca que hacen de catalizadores para el crecimiento del paciente y su búsqueda de un proyecto existencial autónomo.

Palabras clave: Familia de origen como recurso terapéutico. Encuentro emocional. Perdón y reconciliación.

Summary

In this article the author presents an individual psychotherapy model where, in the first phase of treatment, the negotiation with the patient about which family member must be invited to the psychotherapy session is very helpful in focalizing on the here-et-now of the relationship with the family members and with the therapist. Subsequently, the work in the family session may rapidly allow important movements of emotional approach and reciprocal acceptance that improve the emotional growth and the search of an existencial and autonomous proyect.

Key Word: Family of origin as therapeutic resource. Emotional encounter. Forgiveness and reconciliation.

 

Premisa

El objetivo de este artículo es argumentar e ilustrar la importancia de la implicación de la familia de origen en la psicoterapia individual de un paciente competente y solicitante, históricamente clasificado en el área neurótica o del malestar existencial: muy a menudo se tratará de jóvenes adultos, pero el modelo es particularmente adecuado, también, para personas de edad más avanzada.

En el ámbito de la terapia familiar italiana, después de la fase de purismo de los años setenta, ya entrados los ochenta se ha comenzado a hablar de redescubrimiento del individuo (los números especiales de la revista Terapia Familiar de 1985 y 1989) y de terapia individual sistémica. [Véanse Loriedo, Angiolari y De Francisci (1989) y Boscolo y Bertrando (1996)]. Últimamente, el debate en la revista Terapia Familiar ha sido retomado por Viaro (2004 y 2005) y otros autores: lo que impresiona en estas propuestas, ya con veinte años de antigüedad, es que ningún autor sistémico hable nunca de la convocatoria habitual y sistémica de los familiares significativos (denominados por nosotros ampliaciones). Esta práctica, si bien ya experimentada y teorizada, menos sistemáticamente, por un padre fundador como Framo (1992) fue reanimada por los responsables y docentes de la Escuela de Psicoterapia de la Familia Mara Selvini Palazzoli a principios de los años 2000, por la influencia de la colaboración con Alfredo Canevaro (Sorrentino, 2004), convertido en terapeuta individual de muchos alumnos de la escuela.

Por otra parte, las propuestas de ampliación durante las psicoterapias individuales se están haciendo frecuentes para distintas escuelas de psicoterapia; véase, por ejemplo, De Bernart (2005, p. 111), Loriedo (2005, p. 106) o Yalom (1989).

Una investigación preliminar

Para poder razonar también sobre datos cuantitativos, hemos solicitado la colaboración de los propios pacientes. La investigación se realizó sobre una muestra de 82 personas, que efectuaron una terapia individual con A. Canevaro en el período 2001-2006. Estudiar las terapias de un solo terapeuta permitía estudiar una población homogénea; la participación del segundo autor como juez (sin que hubiera estado implicado en las terapias) garantizaba una mayor objetividad en la evaluación.

Al final de la terapia se les envió un cuestionario compuesto por una pregunta abierta sobre la valoración global de la terapia y por algunas preguntas también abiertas que apuntaban, principalmente, a indagar las eventuales dificultades del paciente para aceptar las ampliaciones, la valoración que hacía de estas últimas y si la terapia había tenido repercusiones sobre su profesión.

De estos 82 sujetos, 66, o sea nada menos que el 80,5% de la muestra, respondió al cuestionario.

Descripción de la muestra

La edad media de la muestra es de unos 32 años, aunque en la mayoría de los casos el malestar comenzó antes de dicha edad. Se trata, por tanto, de pacientes adultos, pertenecientes a familias constituidas normalmente (80,3%), de estatus medio (90,9%), que, en el 51,5% de los casos, desarrollan una profesión de ayuda (psicólogos y psicoterapeutas) y que han solicitado una consulta por problemáticas relacionales de tipo neurótico (80,3%); son menos los casos borderline (15,2%) y están presentes sólo 3 casos con síntomas psicóticos (4,5%). El 68,2% de la muestra tiene un buen funcionamiento socio-afectivo y el 31,8% ya había intentado una terapia anterior.

 

Descripción de la terapia

La duración de las terapias fue breve, en el 51% de los casos, con un número de sesiones que oscilaba, en el 61% de los casos, entre las 11 y las 30 (mínimo 3 sesiones, máximo 93).

En la mayoría de los casos (60,6%), los pacientes no hacían uso de psicofármacos, y entre paciente y terapeuta (según la valoración del terapeuta) se creó una relación de colaboración (sólo en 8 casos la relación se caracterizó por oscilaciones y ambivalencias). En general, la primera sesión con la ampliación se produjo en el cuarto (22,7%) o quinto encuentro (18,2%), precisamente porque, como diremos más adelante, es importante evaluar las capacidades de cambio del paciente y crear una buena alianza terapéutica con él. El número de sesiones ampliadas, en la mayoría de los casos, ha sido de cuatro (o menos) y sólo en un caso particular la ampliación se ha producido en catorce sesiones.

En 23 casos, la ampliación ha implicado a los padres y a la pareja; otras ampliaciones han implicado sólo a los padres (13 casos), y a los padres y los hermanos (10 casos), o a los padres, los hermanos y la pareja (7 casos); los 13 casos restantes, en cambio, han extendido la participación en la sesión también a otras personas significativas para el paciente, como por ejemplo la abuela.

Valoración general de la terapia y de las ampliaciones por parte del paciente

La valoración general dada por los sujetos a la utilidad de la terapia ha sido, en su mayoría (89,4%), positiva o muy positiva, y sólo 7 se han declarado descontentos. Es interesante notar que quienes dan una valoración más negativa de la terapia son los pacientes que han hecho una terapia larga (6 de 31 han juzgado la terapia negativa) respecto de aquellos que han hecho una terapia breve (1 de 33 ha evaluado la terapia de manera negativa).

La mayoría de los participantes declara no haber tenido problemas par a aceptar la ampliación, aunque hay 25 pacientes que han manifestado dificultades en implicar a los propios familiares. Es interesante notar que han sido los pacientes que desarrollan una profesión de ayuda (psicólogos y psicoterapeutas) los que han manifestado mayores dificultades para aceptar las ampliaciones (16 de 33 han afirmado que han tenido dificultades para aceptar la ampliación), respecto de los pacientes que desarrollan otras profesiones (7 de 31).

En el 83,3% de los casos han dado una valoración positiva a la ampliación considerándola una experiencia emocionalmente fuerte (45%) que les ha permitido tanto experimentar un sentimiento de cercanía y de pertenencia en relación a los familiares a los que hasta aquel momento sentían distantes, como probar un sentimiento personal positivo; o sea, mayor confianza en sí mismos, mayor bienestar, etc.

El 45,5% de la parte de la muestra que desarrolla una profesión de ayuda (psicólogos y psicoterapeutas) ha declarado, además, que ha tenido repercusiones pos itivas sobre la propia profesión. En efecto, se ha sentido más determinado al solicitar a sus propios pacientes que procedieran a ampliaciones, y más capaces de comprender las ventajas y las dificultades de esta experiencia.

Los diez sujetos que han valorado negativamente la ampliación han declarado, en cambio, que la han encontrado inútil (5 casos) o que la han vivido como una imposición querida por el terapeuta (2 casos). Es importante destacar que sólo en 3 casos la valoración negativa se ha debido a una reacción negativa por parte de los familiares.

Más adelante analizaremos detalladamente estos datos: aquí hemos querido anticipar sintéticamente algunos, para dar una medida del fuerte sentimiento de factibilidad y de éxito que estamos experimentando con este modelo terapéutico.

La filosofía de fondo de nuestro modelo terapéutico

Justamente en todos los modelos de la psicoterapia individual, el terapeuta intenta valorizar las capacidades del paciente para creer en sí mismo y para buscar la propia identidad de manera libre y espontánea. Nuestro modelo es, en parte, distinto porque trata de hacer que sean también los padres (o los demás familiares) quienes den un fundamental mensaje de aceptación y confirmación: Te acepto por ser como eres. Este proceso no puede ocurrir en el plano cognitivo, sino sólo a través de un intenso encuentro emocional. De ello es un ejemplo paradigmático la experiencia de la mochila (véase más adelante).

Muy a menudo las parejas hijo-padre individual quedan capturadas en un juego sin fin en donde cada uno vive para hacer cambiar al otro, tratando precisamente de darle ejemplo de cómo debería vivir: un caso típico es el de la espiral o estancamiento complementario entre una madre beata, y con un excesivo sentido del deber, y una hija trasgresora y hedonista. La experiencia de un fuerte encuentro emocional, de una verdadera aceptación recíproca, hace a ambas más libres para entender cómo quieren ser y vivir de verdad, abandonando la compulsión hacia la beatería o la trasgresión.

La filosofía de fondo de este modelo de terapia individual radica en cambiar la relación valorizando un sentimiento de pertenencia a la familia: un cambio que se produce dentro de la familia, a través del acercamiento emocional y no a través del distanciamiento físico y psicológico. El ulterior crecimiento y diferenciación del paciente se producirá espontáneamente gracias a la necesidad que cada ser humano tiene de explorar el mundo y trazar el propio proyecto existencial. El esfuerzo del terapeuta será ayudarlos a eliminar los obstáculos que enviscan la relación e impiden que ésta sea de persona a persona (y no de rol a rol).

La centralidad del paciente como protagonista del cambio

El primer objetivo de las primeras sesiones con el paciente solo es verificar los recursos del paciente, para estar razonablemente seguros de que puede ser protagonista de un cambio de sí mismo. ¿Por qué pensamos que, con la tipología de pacientes de los que aquí nos ocupamos, no está indicado o es eficaz convocar de inmediato a familiares significativos? No por los viejos mitos del tipo de que en la fase de desvinculación de la familia de origen debemos ayudarlo a distanciarse física o emocionalmente de ellos, o porque no acepta la presencia de los familiares (Boscolo-Bertrando, 1996). La motivación fundamental es que la búsqueda de una psicoterapia para sí mismos es habitualmente (en los casos más favorables de la llamada auténtica motivación) el resultado de un largo recorrido de sufrimiento, y de reflexión sobre ese sufrimiento. Habrá habido intentos de salir de él a través de cambios de vida, uso de fármacos, separaciones, viajes, nuevas pasiones, cambios de trabajo, y así sucesivamente. En un momento dado, la persona siente que no lo consigue sola: necesita ayuda e intuye su propia e importante responsabilidad en la contribución a la permanencia del malestar. Al mismo tiempo, es capaz de reaccionar ante el pesimismo y el derrotismo: ha nacido en él una esperanza. Son tres pasos fundamentales: llegar a pedir ayuda, aceptar que se es responsable de la propia vida y hacer crecer dentro de sí una esperanza, que a menudo han exigido un larguísimo recorrido para vencer la negación del problema, la omnipotencia de querer conseguirlo solo, el victimismo de atribuir a otro yo la responsabilidad del malestar, para salir del sentido de impotencia (los cuatro estadios que preceden al acceso a una psicoterapia, Selvini, 2007).

En todos los casos en que una solicitud de psicoterapia individual es fruto de este recorrido fundamental (que a veces es, en sí mismo, un importante factor de mejora, antes incluso de que haya comenzado la terapia), sería de verdad equivocado humillar semejantes progresos con una inmediata convocatoria ampliada que implícitamente comunica una desvalorización de ese recorrido, corriendo el riesgo de dar poderosos, implícitos y equivocados mensajes del tipo de no basta con la ayuda del terapeuta, si tus familiares no cambian nunca saldrás de tus apuros. El paciente puede haber dado un paso importante contra su omnipotencia y su derrotismo (un movimiento integrador respecto de esta clásica polarización) y la convocatoria ampliada inmediata corre el riesgo de empujarlo de nuevo hacia una dramática polarización patógena: sea hacia el victimismo (todo es culpa de ellos), sea hacia la impotencia (no cambiarán nunca, nunca lo conseguiré).

Las primeras cuatro o cinco sesiones con un paciente solicitante sirven, precisamente, para verificar y consolidar el recorrido que ha llevado al paciente a la terapia individual: ¿es capaz de verdad de aceptar, pensar y elaborar sus responsabilidades (Yalom, 1989) en el malestar? ¿Su esperanza de cambio puede ser sostenida y valorizada? ¿El paciente puede disfrutar del hecho de compartir, se siente mejor al no estar ya solo en la búsqueda de respuestas y soluciones? Si las respuestas a estas preguntas son positivas, he aquí que es posible una buena alianza terapéutica y esto nos dará una buena prognosis de fondo para el éxito de la terapia individual.

Sin embargo, las ya larguísimas e históricas experiencias de psicoterapias individuales sistémicas, psicoanalíticas, cognitivas, etc., basadas en estos excelentes puntos de partida, nos demuestran que el riesgo de fracaso sigue siendo, de todos modos, elevado, y los tiempos de las terapias, por desgracia, demasiado largos para las posibilidades reales de muchos pacientes.

Brevedad y eficacia son dimensiones fuertemente conectadas entre sí: un proyecto demasiado largo es, a menudo, impracticable; por tanto, se pierde la eficacia potencial.

Históricamente, el psicoanálisis ha apuntado todos los factores terapéuticos a la relación entre analista y paciente, sosteniendo que el analista no debería tener ningún contacto con los familiares del paciente, porque esto habría contaminado o distorsionado la relación transferencial. Esta técnica se ha demostrado habitualmente impracticable con los pacientes más graves, y ha obligado a alargar enormemente el tiempo de la terapia y el número de las sesiones semanales. Nuestra experiencia demuestra que, por contra, la implicación de los familiares de un paciente solicitante, si se hace de la manera y en el momento justo, puede abreviar la longitud de la terapia y mejorar su eficacia.

Las razones fundamentales de las ampliaciones

A través de las ampliaciones, la eficacia de las terapias mejora por dos motivos fundamentales. En la terapia individual sin ampliaciones, el terapeuta puede necesitar tiempos muy largos para que el paciente viva en la relación con él los distintos aspectos de su personalidad; simultáneamente, el terapeuta no puede dejar de creer en la descripción de los familiares que el paciente le aporta (Kohut, 1979). El terapeuta será así inevitablemente contagiado por las distorsiones de la realidad del paciente (Selvini, 1993) y necesitará, también aquí, un intenso trabajo sobre el propio contratransfert para poder hacer entender al paciente sus responsabilidades al inducir a los otros actitudes negativas en relación a él.

La convocatoria de los familiares significativos, hecha sobre la base de una buena alianza terapéutica, combate con gran eficacia este factor de ampliación o distorsión de las psicoterapias individuales basadas en una especie de autismo de dos. La paciente que en las sesiones individuales sólo muestra sus rasgos de depresión, fragilidad, incapacidad y dependencia de los familiares, vista con ellos saca fuera un rostro muy distinto de su personalidad, acaso agrediéndolos por motivos fútiles, volviéndose prepotente y tratando de dominarlos con absurdas pretensiones.

Semejante sesión abre al terapeuta individual un nuevo y fundamental ámbito de trabajo.

La otra potencialidad esencial de la ampliación descansa en confrontar la descripción de los familiares dada por el paciente con la observación directa del terapeuta (y, eventualmente, de su equipo). Por ejemplo, a aquel padre que nos había sido descrito como un psicótico crónico, agresivo y maltratador, lo vemos como un anciano enfermo, confuso, impotente y deprimido. ¿Qué puede explicar, entonces, que nuestra paciente tenga aún dentro de sí semejante rabia explosiva en su contra? Este sentimiento suyo no encuentra ningún fundamento en el comportamiento presente de aquel pobrecillo atiborrado de fármacos. ¿Qué impide que su rabia se aplaque? ¿Qué paraliza un fisiológico movimiento empático hacia un padre tan maltrecho? Semejante confrontación abre nuevos territorios a la terapia individual, territorios que habrían sido inaccesibles si, durante años, hubiéramos continuado pensando con ella y como ella, en la actual necesidad de defenderse de un loco peligroso, sin suponer que la rabia esconde el anhelo de un encuentro emocional positivo.

Pero ¿por qué la clásica técnica psicoanalítica, es decir, la fobia a las sesiones conjuntas, habrá tenido tanto éxito y sigue teniéndolo?

Porque las convocatorias ampliadas exigen una orientada direccionalidad de la conducción para la que la mayor parte de los psicoterapeutas individuales no están en absoluto adiestrados. La sesión ampliada no puede basarse en la escucha, al menos en la gran mayoría de los casos. Por definición el terapeuta familiar sabe que no puede permitir que la familia interactúe en la sesión tal como funciona actual y habitualmente. Este problema se plantea menos y de manera distinta en el setting individual. Los settings individuales, en sus distintos modelos, están precisamente estructurados para ser en sí mismos una experiencia emocional y cognitiva nueva.

Pero en el setting ampliado las cosas cambian; no pueden funcionar las mismas técnicas: debemos tutelar a nuestro paciente del riesgo de ser agredido, descalificado y humillado, ignorado, pero, a la vez, debemos tutelar también a los familiares a los que hemos invitado respecto de los mismos riesgos. Por definición, la sesión no puede ser una desagradable e inútil experiencia, la repetición de viejas y dolorosas dinámicas. Debe ser una experiencia nueva, y esto obliga al terapeuta a una conducción directiva que le permita controlar y programar la experiencia de aquella sesión.

En la terapia familiar la posición del terapeuta debe ser la de la parcialidad multilateral (Boszormeny-Nagy), es decir, debe ser aliado de todos y cómplice de ninguno, en cambio, con este modelo, la centralidad del paciente y la alianza con él debe ser sólida y fuera de discusión. Los familiares vienen a ayudarlo y, si en el futuro uno de ellos solicitara una nueva sesión para sí mismo, el terapeuta sólo podrá concederla con la presencia de su paciente como co-terapeuta, es decir, deberá ayudarlo a ayudar a su allegado sufriente, dando afecto y comprensión, de hijo adulto a padre o madre, y no ya como paciente. De este modo, se impide una eventual manipulación del familiar, que podría solicitar una sesión solo para hablar de cosas oscuras o desconocidas de nuestro paciente. En el caso de que fuera necesaria una psicoterapia para un familiar, el terapeuta deberá dirigirlo a otro colega y nunca hacerla personalmente, porque esto podría ser vivido por el paciente como una traición.

Combatir el riesgo de una separación forzada y destructiva de la familia de origen

Un mito, muy difundido entre terapeutas individuales de cualquier orientación, sostiene la necesidad de alejarse física y emocionalmente de una familia disfuncional para poder diferenciarse. Es el llamado "corte emocional" o cut-off descrito por Bowen (1978) en sus históricos escritos. Muchos terapeutas individuales, incapaces de controlar la complejidad del recorrido terapéutico, subestimando gravemente la importancia del sentimiento de positiva pertenencia a la propia familia, hiper-identificándose acríticamente con la parte anti-familia de su paciente, ponen en práctica una estrategia terapéutica que quisiera encaminarse a sostener sus capacidades asertivas, pero que, en realidad, acaba en una adocenada instigación contra familiares y pareja. Sobre todo con pacientes de área border, caracterizados por la discontinuidad o desorganización entre aspectos idealizadores y demonizadores hacia los familiares, semejante estrategia es iatrogénica, porque no favorece en absoluto procesos integradores reequilibrados; al contrario, desequilibra y polariza hacia la negatividad demonizadora. ¡En estos casos, ver directamente a los familiares es la mejor de las supervisiones! (Selvini, 2004, p. 236). Los terapeutas que escuchan las quejas de sus pacientes sin tomar en consideración su ambivalencia son como aquellos (amigos o parientes) que escuchan a los miembros de una pareja en crisis por separado, sin verlos interactuar. Todos al final dirán: "¡Si tu pareja es tan poco fiable, desatenta, te maltrata y no te quiere, sepárate! ¡Será lo mejor para ti!". Viéndolos interactuar entenderán que lo que cuenta es la relación, circularmente, en la explicación de sus sufrimientos (y placeres) y que nunca una lectura individual podrá explicar la complejidad de su vínculo.

El ser humano adulto se debate permanentemente en un eje que oscila entre dos grandes necesidades, la necesidad de pertenencia a un sistema familiar que nos ha dado la vida y el nombre, con el que hemos acumulado miles y miles de interacciones, y la necesidad de diferenciación, impulso espontáneo que nos lleva a explorar el mundo y a diseñar un proyecto existencial autónomo para integrarnos creativamente en la cultura circundante y, eventualmente, reciclarnos con nuestra descendencia en un mecanismo transgeneracional de supervivencia de los valores positivos heredados.

Llevar dentro de sí el odio hacia un padre con el que no hemos podido aclarar nuestra relación, hará que odiemos para siempre una parte de nosotros mismos o, peor aún, veremos enemigos por doquier, o en nuestras parejas o hijos, en un ilusorio intento de aliviar este sufrimiento: ¡nos liga más el rencor que el amor!

Mientras los padres viven, y no importa a qué edad, un encuentro terapéutico que pueda abordar los nudos no resueltos y pueda eventualmente desatarlos, puede cambiar una vida. Hemos visto situaciones arrastradas durante años sin resolución, que mediante una adecuada aclaración y, cuando es posible, escuchando la solicitud sincera de perdón de un padre anciano, que reconoce sus errores, pueden cambiar completamente las vivencias de un paciente.

El problema de las indicaciones para este tipo de intervención

Los tres criterios de los que hemos hablado: responsabilidad, solicitud y esperanza están, por tanto, en la base de la valoración de las indicaciones de este tipo de tratamiento que suele ser breve: de las veinte a las cuarenta sesiones en el arco de unos dos años. Como subraya Sorrentino (2004), la indicación de fondo concierne, por tanto, a pacientes capaces de contarse (buena competencia autobiográfica), adultos con una autonomía existencial y adolescentes solicitantes con padres enviantes y consintientes. En los demás casos (niños, adolescentes reacios o ambivalentes, adultos con patologías importantes), la indicación sigue siendo la de la terapia familiar.

En un trabajo anterior, Canevaro (2005) nos ha proporcionado un identikit de los pacientes con los que ha experimentado con éxito este modelo de intervención.

  1. Adultos autónomos, de costumbre entre 30 y 40 años, sin graves patologías psíquicas y en condiciones de cuidar de sí mismos, pero que se quejan de reiterados fracasos sentimentales, vistos como incapacidad personal para sacar adelante un compromiso afectivo importante.

  2. Jóvenes adultos en fase de desvinculación, sin sintomatología llamativa, pero con una actitud fóbica hacia la implicación de la familia porque piensan que pueden conseguirlo solos.

  3. Jóvenes adultos con un normal funcionamiento autónomo, que trabajan y viven solos con síntomas como bulimia, ataques de pánico, anorexia, depresiones o sintomatología obsesiva, que no quieren implicar a su familia de origen por miedo a quedar enviscados por ella.

  4. Situaciones en que la existencia de secretos considerados imposibles de aclarar (abuso sexual o físico en que están implicados familiares, infidelidad matrimonial, opciones sexuales alternativas…) son un obstáculo a la implicación de la familia y exigen, cuando es posible, una larga preparación del paciente para mantener eventualmente un diálogo con los componentes del sistema afectivo relacional para él/ella significativo y llegar a una mejor elaboración.

Una buena toma a cargo individual puede ser útil y fundamental también con pacientes mucho más graves, por ejemplo, carentes de recursos familiares y víctimas de comportamientos delictivos (abusos sexuales, maltratos) o con graves trastornos de la personalidad y síntomas psicóticos. Sin embargo, en estos casos la filosofía terapéutica será totalmente distinta, porque la psicoterapia centrada en el paciente no será, como en el modelo aquí presentado, la única intervención, cuando, en cambio, parte de una red integrada multidisciplinar de intervenciones sobre la persona, la familia y el ambiente vital.

 

Conducción de las primeras sesiones

En las primeras sesiones, el terapeuta construye la alianza terapéutica con una serie de técnicas sobre las cuales no podemos detenernos aquí: descripción del problema, historia de la vida personal del paciente, primeras explicaciones sobre el funcionamiento personal y defensivo, acuerdo de una consulta que implicará a familiares significativos, recogida gradual de la historia trigeneracional de la familia (genograma), formulación de una hipótesis sobre el significado relacional del síntoma, eventuales prescripciones psicopedagógicas de contención del síntoma y de experimentación de modalidades comportamentales alternativas, hasta la negociación de la convocatoria de los familiares.

La reflexión con el paciente sobre a quién convocamos

Debemos discutir con el paciente los objetivos globales de la ampliación que hemos reseñado en las páginas precedentes.

  1. Tener más elementos para entender quién es y cómo funciona en sus relaciones más importantes.

  2. Tener más datos para entender quiénes son sus familiares y cómo funcionan en la relación con él.

  3. Tratar de entender dónde está la distorsión de algún aspecto de la percepción de sí mismo.

  4. Tratar de entender dónde está la distorsión de su per cepción de algún aspecto de sus familiares.

A todo esto se pueden añadir algunos objetivos más específicos, que habitualmente tienen que ver con un problema de distancia emocional y falta de sentido de pertenencia: la sesión conjunta es particularmente útil para aquellas personas importantes a las que sentimos alejadas, respecto de las cuales hay poquísima comunicación. A menudo pueden ser unos hermanos o incluso uno de los dos padres, de costumbre el padre.

Otro problema específico puede ser que los familiares no conozcan aspectos importantes de la vida del paciente: por ejemplo, no conocen la gravedad de sus síntomas y de su sufrimiento. En este caso, puede ser útil una sesión ampliada que implique a todos en el compartimiento de la nueva y dolorosa información.

Forma parte de la evaluación del rol activo del paciente negociar con él a quiénes y cuándo convocar: por ejemplo, al padre solo si la madre históricamente siempre ha hecho que al hijo le resultara difícil acercarse a él y si el padre mismo, a menudo, se ha sustraído. En el caso en que el paciente esté paralizado por la duda, es fundamental que el terapeuta sea capaz de asumir el riesgo de la decisión.

Un hijo puede haber sido colocado demasiado rígidamente en un rol protector hacia uno o ambos padres: así ha debido apañárselas solo y no ha tenido fuerzas ni siquiera para protestar por esos comportamientos suyos que lo han hecho sufrir. Por ejemplo, una sesión ampliada podría ser usada para que una mujer adulta pueda finalmente comunicarle a su padre su sufrimiento por el drástico e irrespetuoso rechazo de su primer novio. Un comportamiento que hace daño aún hoy, porque sigue siendo verdad que el padre continúa dando por descontado que su hija se comportará según los esquemas que él le ha atribuido. En muchos casos, el tema de la excesiva distancia emocional entre el paciente y sus familiares significativos se conecta con una inversión de los roles, activa o pasiva. El paciente nunca ha compartido sus sentimientos más turbadores para no agobiar o preocupar a sus familiares. En estos casos, la convocatoria en sí misma es muy difícil de aceptar por el paciente porque viene a romper las antiguas reglas: el hijo por primera vez pide para sí mismo en vez de dar ayuda, por primera vez plantea cuestiones escabrosas o ingratas. La sesión debe estar entonces bien preparada, para evitar que también en ese momento el paciente enmudezca y el encuentro se reduzca a una ceremonia inútil y formal. En realidad, este riesgo no es muy frecuente porque el hecho mismo de la convocatoria para una terapia está acompañado por un eficaz e innovador mensaje emocional.

Sin duda, la convocatoria ampliada en formatos distintos parece indicada para esos tipos de personalidad donde las distintas formas de inversión de los roles y el distanciamiento están particularmente presentes y arraigadas: simbiótico/dependientes (inversión pasiva de los roles), evitadores (falta de sentido de pertenencia), parentificación (inversión activa de los roles) y obsesivos (protección de los padres a través de la obediencia y el éxito).

La discusión de las resistencias de los pacientes hacia las ampliaciones

La convocatoria está siempre llena de dudas y de ansiedades. "¿Se hundirán mis familiares si expongo verdaderamente lo que pienso?" "A papá, que ha tenido un infarto, ¿le dará un ataque en la sesión?" Se podría responder: "Si ha tenido un infarto es porque nunca ha podido liberar su corazón de las angustias. Déjenlo hablar con libertad. En 30 años que hago estos encuentros (Canevaro) nunca ha ocurrido (por ahora) algo semejante. De costumbre los pacientes me dicen: ‘Mi padre está muy desenvuelto y comunicativo. ¡El encuentro le ha hecho bien!’". "¿Y si después del encuentro la familia se fragmenta?" "¿Cómo harán con todas las ansiedades y angustias que se despertarán?" Respuesta: "Los sistemas familiares son organizaciones muy fuertes que se recomponen fácilmente después de una sacudida. Nosotros, los individuos, pacientes o terapeutas, somos mucho más frágiles, pero de esta debilidad puede nacer la fuerza de sacudir para estimular y favorecer un cambio".

En el párrafo anterior ya hemos tocado algunos de los temas más frecuentes: dar un vuelco a una historia de inversión de los roles con una explícita solicitud de ayuda, dar voz a sentimientos desde siempre reprimidos, combatir la distancia y el formalismo con un verdadero compartimiento, intimidad y cercanía.

Estos objetivos pueden luego ser específicamente apuntados hacia distintas personas . Por ejemplo, un hermano o hermana hiper-responsabilizado/a es a menudo seguido por otro polarizado en la dirección opuesta, hacia una posición existencial más egocéntrica, hedonista y transgresiva. La sesión ampliada puede, entonces, ser orientada a la reflexión sobre las ventajas y las desventajas de dicha polarización, para poder contrastarla, acaso a través de una más equitativa subdivisión del apoyo a los padres que están envejeciendo. Como hemos visto, en otros casos un hijo puede haber sido "propiedad privada" de la madre, por lo cual volver a poner en juego al padre es entonces el objetivo de la ampliación.

La ampliación sólo se hará cuando el paciente esté al menos parcialmente convencido de su utilidad. Algunos pacientes pueden encontrar la ampliación imposible e inaceptable. Puede ser el caso de pacientes con importantes rasgos esquizoides o paranoides, los cuales, ya en extremas dificultades respecto de las posibilidades de estabilizar una confianza básica en el terapeuta, vivirán la ampliación como destinada a volverse en su contra: están aterrorizados de que el terapeuta se pase del lado de sus familiares.

La ampliación deberá ser muy meditada y preparada también con pacientes con importantes discontinuidades de la personalidad (área borderline) donde es mayor el riesgo de movimientos impulsivos y agresivos, sea de los familiares hacia el paciente, sea del paciente hacia los familiares. En estos casos, la ampliación comenzará por aquellos familiares vividos como más aliados, no desde luego con los históricamente considerados enemigos (véase todo el debate sobre las contraindicaciones a las sesiones familiares, Selvini, 2004, pp. 228-229; y Cuccuru, 2006).

Una frecuente perplejidad, siempre en el área ya citada de la parentificación/inversión de los roles, se encuentra con hijos licenciados/culturizados de padres con cultura elemental. El hijo puede temer la humillación del padre, por lo que el terapeuta debe explicar que conducirá la sesión para ayudar al padre a valorizar al máximo su contribución afectiva y emocional, dejando de lado cualquier sofisticación intelectual.

La decisión de la primera convocatoria y de las siguientes

Ya hemos anticipado varias respuestas a esta cuestión. En síntesis, se puede decir que , sobre todo en las situaciones de intensa triangulación y conflictividad (padres separados y/o en conflicto, duras rivalidades con los hermanos), se procederá con una invitación a la vez, empezando por el familiar menos conflictivo. O bien comenzaremos por los hermanos, para desarrollar una red de alianza destinada a ayudar a los padres en dificultades. Como ya hemos dicho, en otros casos se privilegiará al familiar con el que se estima más útil la reducción de la distancia emocional.

La convocatoria ampliada a toda la familia puede ser utilizada para afirmar su existencia en todas aquellas situaciones en que esta identidad colectiva (cohesión y sentido de pertenencia) sea bastante lábil.

Otro criterio puede ser invitar a familiares que podrían estar en posesión de interesantes informaciones no compartidas.

Con pacientes caracterizados por notables rasgos de protectividad y condescendencia (área dependiente-simbiótica, véase Selvini, 2007), está presente el riesgo de que, en una fase avanzada de la terapia, se mantengan ocultos al terapeuta la perduración de importantes dificultades, porque no quieren procurarle una desilusión. En este caso, una ampliación a familiares o parejas representa una verificación muy importante de la efectiva eficacia de la intervención, y puede permitir una inflexión en un tratamiento estancado después de una inicial fase de excelentes progresos.

Técnicas de conducción de la sesión ampliada

El criterio fundamental será confrontar las distintas percepciones, sea de las características del paciente, sea de los elementos clave de la historia familiar.

Siempre se preguntará a los familiares cómo han acogido la invitación a participar y cómo se les ha transmitido (si se les ha dicho a cada uno por separado, si se les ha mandado decir a través de alguien, habitualmente la madre, etc.). Son informaciones importantes, que permiten entender cómo fluye la información dentro del sistema familiar. Una vez, al inicio de un encuentro con la madre y dos hermanas de un paciente, la madre comenzó a hablar con vehemencia. Canevaro la interrumpió después de algunos minutos para preguntarle si era viuda, ya que en su relato no mencionaba nunca a su marido. Respondió: "No, en absoluto. Sólo que no le he dicho nada de este encuentro porque él está siempre fuera de nuestras cosas… no se interesa nunca…".

Después de haber aclarado la reacción a la invitación y cómo se ha comunicado, el terapeuta explica el porqué de la invitación: "Fulano o Mengano se ha dirigido a mí en busca de ayuda para sus problemas y, dado que considero a la familia muy importante en la vida de un individuo, quisiera solicitar su colaboración e información para ayudarlo/a mejor. Por lo que les pido que hablen con el corazón en la mano respecto de los problemas que hay, del porqué de estos problemas y de las soluciones que proponen. Ayúdenme a ayudarlo/a".

Esta sincera demanda de ayuda por parte del terapeuta es muy importante para poner a la familia a favor del proceso terapéutico y no en contra. El arte del terapeuta es encauzar estas fuerzas a favor de una intervención que, muchas veces por prejuicio, es etiquetada como inútil. Muchas personas, a menudo los padres, anteponen que ellos no creen en estas terapias, pero que, por amor a su hijo , están dispuestos a ayudar. La mayoría de las veces, y sin necesidad de ninguna aclaración, interactúan, y es frecuente que estas mismas personas, al principio reacias, agradezcan al final el encuentro y encomienden a su allegado.

La necesidad de Veronica de despedirse de su familia con ocasión de su inminente matrimonio, permitió que todos los hermanos y los padres dijeran la suya y le desearan una buena experiencia. La madre, que habitualmente mantenía una relación exclusiva con Veronica (excluyendo al padre), debió dejar espacio para un largo razonamiento del padre, habitualmente silencioso, respecto del afecto que siempre había sentido hacia su hija y de cómo le habría gustado permanecer en contacto con el nuevo matrimonio. El abrazo tierno que Veronica dio a su padre, y luego a cada uno de los otros, creó una atmósfera muy conmovedora que representó para ella un verdadero ritual de despedida y de paso a una nueva etapa de su vida.

Cuando hay un divorcio emocional de los padres, conviene hacer encuentros por separado orientados a consolidar una relación personal positiva con cada uno de los padres y definir, al mismo tiempo, como "misión imposible", los intentos terapéuticos de nuestro cliente de tratar de volver a unirlos. Cuando los jóvenes pacientes intentan desesperadamente ayudar a sus padres en sus disputas, les hacemos ver cómo, al interponerse para evitar el enfrentamiento, cosa altruista y positiva, inconscientemente, evitan a la vez un encuentro entre los padres que podría ser esclarecedor y resolutivo.

El familiar no es nunca invitado como paciente, sino siempre como testigo privilegiado llamado a ayudar al terapeuta expresando su punto de vista tanto sobre los límites como sobre los recursos del paciente, indicando cuál podría ser un camino que lo ayude a vivir mejor. A veces, la simple confrontación de puntos de vista permite un liberador esclarecimiento de antiguos malentendidos y equívocos.

Como antes decíamos, la observación del terapeuta habitualmente no podrá basarse en una posición de simple escucha. Con su paciente, el terapeuta habrá preparado con antelación algunas preguntas clave, que uno u otro dirigirán a los familiares implicados.

Con pacientes de área border neurótica, caracterizados por intensas vivencias victimistas en relación a los familiares, un recorrido que los ayude a entender los dramas trigeneracionales de sus padres puede resolver la mitología negativa construida sobre ellos, puede permitir que los padres mismos pidan excusas por los sufrimientos involuntariamente provocados y puede abrir el camino a un auténtico proceso de perdón y reconciliación.

El terapeuta debe ser muy activo al promover la comunicación, el intercambio relacional y la creación del clima terapéutico que permita el encuentro. Debe ser altamente directivo en la organización del setting terapéutico y en las maniobras estructurales y experienciales, y absolutamente neutral en los cambios que se producen y que dependen de los vectores psicológicos y emocionales en juego modificados por esa intervención contextual.

Consideramos muy útil, en un momento de la sesión (nunca al comienzo), al calor de la psicoterapia, cuando se abordan temas muy comprometidos, o situaciones altamente conflictivas, favorecer un encuentro físico que permita la resolución de las resistencias.

Tal como los chinos dicen que vale más una imagen que mil palabras, podríamos parafrasearlos diciendo lo mismo de un abrazo. Cuando esto ocurre en el momento justo puede modificar un resultado terapéutico. En el momento justo significa nunca antes de haber alejado la rabia y el rencor que impiden ese encuentro emocional casi siempre anhelado, incluso después de reproches exasperados, que representan muchas veces una solicitud (Canevaro, 2003).

El lenguaje, máxima adquisición de los seres vivos, puede ser utilizado desgraciadamente también para mentir, falsear o mistificar aspectos de la vida personal, familiar o psicoterapéutica.

En cambio, los sentimientos no mienten jamás.

Entender la comunicación no verbal (el 75% de la comunicación humana) es un arte insustituible en la terapia. Leer los tonos de voz, los movimientos faciales y la proxémica (estudio de la distribución espacial de los componentes de un grupo) puede ser fundamental para hacer coherente una relación interpersonal.

Decir a una persona que se dice serena, mientras agita incontroladamente una pierna: "¿Qué pensará su pierna de lo que está diciendo?", significa integrar aspectos contradictorios que anulan un doble mensaje o hacen más comprensible un comportamiento.

En la comunicación disfuncional, los familiares son maestros en el arte de la evitación de las emociones que puedan perturbar la racionalidad del encuentro.

Ejemplos frecuentes son:

El terapeuta debe ser muy activo en las maniobras de contraevitación, esperando el momento justo para pedir desplazamientos y acercamientos que puedan espantar a las personas.

Esperar el momento justo significa elevar la intensidad emocional, abordando temas universales que despiertan emociones profundas: el amor, la muerte, la locura, la transmisión a las generaciones sucesivas, etc.

Es imposible no comunicarse en esta posición, a menos que se mire al terapeuta o se dirijan a él. Basta decir a esta persona que mire a su interlocutor para neutralizar la maniobra de evitación.

Exigir que se hable al interlocutor y no del interlocutor es muy importante y, a veces, es preciso hacerlo repetidamente frente a la renuencia de los pacientes a cambiar de actitud.

En nuestra cultura se considera un mérito controlar las emociones, sobre todo para educar mejor a los hijos. Varias veces he oído decir en las sesiones: "A los hijos hay que besarlos mientras duermen…". Como si besarlos fuera percibido como una vulnerabilidad emocional y fuera algo deseducativo.

Cuando se consigue favorecer un encuentro emocional, es muy frecuente que las personas lloren o que caigan defensas improductivas, favoreciendo una comunicación más sincera de aquello que verdaderamente se siente y a veces no se consigue expresar. Una psicoterapia que se base en esta aproximación no es una terapia buenista o boba, ya que se produce aquello que realmente está en la relación y no se consigue expresar. Aclarar la verdadera coloratura emocional de una relación puede ayudar a definirla, sea en el sentido de expresar la necesidad de apego y ternura, sea el odio o el rencor acumulado. El terapeuta sólo puede favorecer la expresión de aquello que hay en la relación y no puede crear sentimientos que no existen.

Sólo una vez manifestados estos sentimientos, los componentes de la relación pueden metacomunicarse sobre la misma o aclarar aspectos del propio comportamiento o de la propia historia. Así se llega muchas veces a la comprensión de una vida de malentendidos que a veces han nacido en una generación anterior.

Esquema 1

Típico recorrido de una terapia con este modelo

Esto puede ser considerado el esquema de una terapia larga con sesiones quincenales, y con intervalos más largos en la fase final, con dos controles trimestrales con una duración de unos dos años.

Sesiones posteriores a las primeras

Cuando el terapeuta siente que ha establecido un buen clima, reflexivo y cooperativo, también con los familiares, puede introducir ejercicios específicos orientados a atacar con fuerza las técnicas de evitación del acercamiento emocional que a menudo inconscientemente pacientes y familiares siguen poniendo en práctica. Un ejercicio muy eficaz fue inventado por Alfredo Canevaro y denominado la mochila (Canevaro, 1999).

Un ritual terapéutico para favorecer la redefinición positiva de la relación padres-hijo: la mochila

Pasadas las primeras fases de la definición del problema y de la convocatoria de los familiares a la sesión, estamos en la plenitud de la tercera fase, la central del encuentro terapéutico orientado a la aclaración de los malentendidos. Cuando se ha creado un buen clima de colaboración se invita a los padres y al paciente a experimentar este ejercicio.

Veamos el ejemplo de Antonio, veintidós años, quien, después de haber hecho un par de años de Diseño Industrial, abandona los estudios y atraviesa un periodo de depresión, confusión y retraimiento. En el encuentro, al que han sido invitados también los padres, muy ansiosos, la madre, psicóloga, plantea al terapeuta un genograma de varias generaciones donde se ve un recorrido de diagnosis de psicosis. El padre, Cristiano, arquitecto, interviene poco y cuenta más bien que su familia nuclear siempre ha estado mucho bajo el ala de la familia de origen de su mujer, donde la figura destacada es el suegro, persona muy estimada por toda la familia y a la que su mujer está muy ligada. Cristiano, gran trabajador bastante ausente de la familia, no ha tenido mucha relación con Antonio, dejándoselo a su mujer.

Antonio escucha a sus padres, interviene poco y habla de su viaje al exterior donde ha sufrido un ataque de pánico que le impedía visitar lo que habría querido. En la primera fase de la terapia se trabaja con eficacia también a través de las prescripciones para acercar a Antonio a su padre. Las cosas van un poco mejor y se llega a una sesión familiar donde se comienza a hablar del futuro de Antonio: es el momento justo para iniciar la experiencia.

La fórmula es más o menos ésta: "En este momento sería muy útil hacer una experiencia juntos. Ustedes (a los padres) pónganse enfrente de su hijo/a y uno a la vez empiece esta experiencia, mientras el otro se sienta al lado y espera su turno mirando lo que sucede, en silencio.

Comenzamos por usted, Laura. Siéntese enfrente de su hijo, con las rodillas juntas y sin cruzar las piernas. Cójanse de la mano y mírense a los ojos. En este momento Antonio está a punto de iniciar un largo viaje en la vida y lleva consigo una mochila. Usted trate de encontrar dos o tres cosas importantes de sí misma, que usted haya logrado cultivar, de las que esté orgullosa, para darle a Antonio, él las pondrá en la mochila y cuando las necesite, en el largo camino de la vida, las cogerá y las hará propias.

Veamos, por ejemplo, un aspecto de su carácter que le haya servido en su vida y del que esté satisfecha".

Laura, entonces, cogiendo las manos de Antonio con mucha determinación y mirándolo intensamente a los ojos, le dice: "Te doy mi entusiasmo, porque en la vida me ha permitido superar las dificultades y emprender nuevos caminos".

(El terapeuta coge una hoja, la divide por el medio y apunta con cuidado cuanto dice Laura, de un lado el concepto, del otro la explicación del mismo.)

"Te doy mi confianza en la mujer, porque siempre me ha parecido justo el equilibrio y la colaboración entre los sexos.

Te doy mi amor por los hijos, porque siempre ha guiado mi comportamiento".

El terapeuta dice: "Muy bien, Laura, recapitulemos de nuevo estas tres cosas". Repite los conceptos y los hace repetir a Laura, tratando de definirlos con una sola palabra, o en pocas palabras, para explicar el porqué de estas palabras.

Una vez repetidos los conceptos, el terapeuta pide a Antonio, que está emocionado y mira a su madre con ojos vidriosos, que deje algo de sí a su madre antes de partir para el largo viaje, algo que él repute que a su madre pueda agradar tener consigo.

Entonces Antonio habla a su madre con voz conmovida, diciéndole:

"Te dejo mi protección, que estará siempre.

Te dejo una sensibilidad distinta, aunque ambos tenemos una creatividad similar.

Y, por último, mi capacidad de observar e intuir a quien está delante de mí, una puerta hacia el mundo".

El terapeuta relee cuanto ha dicho Antonio y se lo hace repetir. Después de lo cual pide a ambos que se abracen sin palabras, reposando la cabeza en el hombro del otro. Así lo hacen en un largo abrazo que concluye con un beso. Cristiano mira conmovido y en silencio cuanto ha sucedido entre ellos y se dispone a sentarse enfrente de Antonio.

El terapeuta le dice: "Ahora, Cristiano, le toca a usted. Siéntese enfrente de Antonio y, al igual que Laura, elija dos o tres cosas de las que esté satisfecho para darle a él, para su largo camino en la vida".

Las palabras elegidas y las metáforas utilizadas para este ejercicio despiertan profundas emociones en todos los participantes que contribuyen a crear una atmósfera muy cálida y comprometida.

El padre escoge con cuidado sus palabras, ayudado por el terapeuta a definir claramente los conceptos.

"Te doy mi sentido de libertad intelectual, que me ha permitido no dejarme condicionar por nada y nadie.

Te doy mi duda, porque en la vida me ha permitido analizar mejor las cosas.

Y te doy mi valor para prodigarme en la vida, para ir hasta el fondo de las cosas".

Antonio, muy conmovido, coge las manos de su padre y, temblando, se las lleva a la cara, manteniéndolas en su rostro, en un silencio muy significativo.

Luego dice: "¡Te dejo un nuevo espacio en que bajar la guardia y divertirte despreocupadamente!

Te dejo mi manera de vivir el tiempo, dejándolo fluir con suavidad".

Una vez terminado, el terapeuta le hace repetir los conceptos, después de lo cual les pide a ambos que se abracen, sin palabras, apoyando su cabeza en el hombro del otro. Así lo hacen en un largo y emocionado abrazo. Laura asiste en silencio, con los ojos vidriosos. Luego acaba el terapeuta: "Estos momentos que han vivido con intensa conmoción, déjenlos fluir dentro de ustedes, sin pedirse explicaciones y disfrutando de estas sensaciones".

Cerca de un mes y medio después de la experiencia de la mochila, Antonio viene a la sesión, después de las vacaciones. Está mucho más relajado y sonriente, y dice que lo ha pasado muy bien en el campo con su familia y su abuelo. Después de lo cual se ha ido al mar con sus amigos y se ha divertido mucho. "Estaba retraído. He superado aspectos muy complejos de auto-observación que me llevaban a la crueldad y a la fragmentación. En este último período hubo una recuperación".

El terapeuta: "¿Y los tuyos cómo están?". "Me parece que bien. Las cosas han mejorado sensiblemente. La relación con ellos se ha distendido, hay más aceptación. Después de la sesión de la mochila necesité dos días para reponerme. Necesitaba elaborar esas cosas que nunca se habían dicho antes. Fue como una coma, que me hizo cambiar de tema. Fue muy violento. Amé y odié ese momento. Me di cuenta de que soy una persona delicada, no fuerte, pero muy emocional. Lo que más me ha impresionado es un reflejo de amor en los ojos de mi padre. Lo vi de una manera que nunca lo había visto".

La experiencia de la mochila, hecha en aquel momento del recorrido terapéutico tiene un efecto sinérgico que abrevia el paso a veces muy sufrido de aquella fase del ciclo vital de la familia, ya que implica a todos los participantes en la relación y permite experimentar en la vertiente positiva las intensas emociones ligadas a aquellas vivencias de diferenciación.

Los padres sienten que pueden cumplir con su deber y tienen permiso de mostrar sus sentimientos, sin recato. Es, sin duda, un espaldarazo muy importante para el hijo/a que necesita una confirmación de la aprobación de sus padres para su crecimiento.

También ayuda a los padres a replantear su vida menos en función del hijo y afrontar la fase del nido vacío, momento muy difícil de la pareja, ya que, en nuestra cultura mediterránea, la pareja vive casi exclusivamente de la paternidad y mucho menos en función de una intimidad que debe ser construida y enseñada.

La mochila es una experiencia terapéutica que facilita la diferenciación y, al mismo tiempo, un test que nos demuestra la evolución de la relación paterna y la capacidad de funcionamiento mental del hijo y de los padres. De su capacidad de simbolización (¡una sola vez, en decenas de intentos hechos, me ha ocurrido que los padres pusieran en la mochila del hijo un poco de salami y embutidos diversos!) y de aceptación de esta despedida recíproca puede depender la evolución futura de su relación y del proyecto existencial del hijo/a.

La utilidad del fracaso de la ampliación

Es de verdad muy raro que los familiares se nieguen a participar, mientras que puede ser más frecuente que la sesión ampliada acabe por ser una experiencia decepcionante, en especial cuando el terapeuta no consigue gestionar adecuadamente situaciones familiares emocionalmente muy frías o intensamente conflictivas. Por ejemplo, los familiares continúan centrados en sus propias necesidades, son incapaces de situarse en el punto de vista de su hijo o hermano, de hecho siguen clavándolo a ese rol, a menudo de tipo sacrificial, que desde siempre le han atribuido. Una sesión tan dolorosa es muy importante también para que el terapeuta entienda la extremada limitación de los recursos de aquella familia y las necesidades de acompañar al paciente en la elaboración de este luto, en ayudarlo a defenderse mejor y a conformarse con alguna "pizca" sin esperar nada más.

Sin embargo, también en este ámbito vale cuanto ha sostenido Cirillo (2005) para las familias maltratadoras: ¡no apostemos en seguida por la irrecuperabilidad, ganar sería tan fácil como peligroso!

Trabajo en equipo, frecuencia de las sesiones

Este modelo terapéutico exige una excelente credibilidad y seguridad. Uno de nosotros, Alfredo Canevaro, inventor y experimentador de estas técnicas, ha sido capaz de aplicarlas trabajando siempre solo. Otro autor, Matteo Selvini, ha experimentado más a menudo este modelo trabajando en equipo con el espejo unidireccional (y, a veces, con la conducción de un colega en las sesiones familiares). En líneas generales, aconsejamos el trabajo en equipo, especialmente en el caso de terapeutas aún en el inicio de su carrera o con escasa experiencia en sesiones familiares. En este contexto, la co-terapia: ambos terapeutas en la misma habitación, aunque acaso con distinto rol (más activo/menos activo) nos parece más adecuada que el espejo unidireccional.

El tema de la frecuencia de las sesiones está aún por profundizar. Canevaro ha trabajado muy bien con sesiones quincenales o incluso cada tres semanas. Sin embargo, con pacientes que sufren mucho, empezar con sesiones semanales es habitualmente útil y necesario. Con personas más estables incluso frecuencias más dilatadas van bien.

Conclusiones

Con este artículo quisiéramos combatir el mito de que la terapia individual se debe hacer sólo con el individuo.

La experiencia de la terapia familiar proporciona enseñanzas importantes para enriquecer el setting individual con la creación de una técnica ad hoc que privilegia la familia de origen como recurso terapéutico.

A través de la promoción del encuentro emocional puede favorecer la reconciliación con las figuras significativas, facilitando la búsqueda de un proyecto existencial autónomo y original en cada paciente.

De este modo, iremos hacia un escenario integrador donde la "selección natural " de las grandes ideas de la historia de la psicoterapia individual podrá valerse de estas nuevas técnicas para inventar y mejorar psicoterapias cada vez más eficaces.

Notas

1 Propuesto para la publicación a la revista Psicobiettivo. Julio de 2007 (4ª versión)

2 Psiquiatra, psicoterapeuta, docente de la Escuela de psicoterapia de la familia "Mara Selvini Palazzoli".

3 Co-responsable de la Escuela de psicoterapia de la familia "Mara Selvini Palazzoli".

4 Psicólogas en prácticas y asociadas a la investigación en el "Nuevo Centro para el estudio de la familia".

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