Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

Publicado en Perspectivas Sistémicas número 1 (agotado)

Italia y el proceso de desinstitucionalización psiquiátrica
¿La libertad es terapéutica?

por Marcelo Rodríguez Ceberio

El Hospicio de San Giovanni no se diferenciaba en demasía (tanto en estructura como en metodología) a lo que es actualmente el neuropsiquiátrico Borda o Moyano.

Es así que el proceso de desinstitucionalización psiquiátrico comienza como un movimiento crítico a la psiquiatría tradicional, aproximadamente en el año 1961, cuando Franco Basaglia –juntamente con un grupo de médicos jóvenes– desarrolla una praxis de acuerdo a los principios de la comunidad terapéutica en la localidad de Goritzi, experiencia que se prolongará hasta el año 1968 en que Basaglia pide la apertura del manicomio y recibe la negativa de la administración, razón por la cual renuncia él con su equipo, denunciando que los pacientes del hospicio seguían internados porque no estaban dadas las condiciones económicas como para vivir afuera del manicomio.

Italia poseía unos 110.000 internados en base a una ley de 1904, por la cual los pacientes perdían – entre otros– los derechos civiles y se sometían a un régimen de opresión característico de la estructura institucional.

El juego se dialectiza a través de romper con el sistema de orden jerárquico y piramidal produciendo una horiz ontalidad de roles y su consecuente desrigidización, partiendo desde un punto de vista socio-político-económico donde aparece la marginación y la exclusión social entre la comunidad y el internado en el manicomio; donde se observa que la clase-mayoría en el hospicio es la más débil y la utilización del saber técnico-científico y su traducción como poder, de esta manera sustentan el sistema.

Es así que estos actos son revestidos de un fenómeno que marca a toda Europa: el mayo 68 francés, que en Italia tiene una especial repercusión en movimientos obreros, que compenetrados en la nueva política sanitaria apoyan las variantes de abordaje a la locura implementadas hasta el momento y su consecuente ideología.

Franco Basaglia asume la dirección del manicomio de San Giovanni, en Trieste en el año 1971; la población de internados era para esta época de 1200 aproximadamente…

Entre las primeras acciones se presenta un programa que delinea "la nueva estructuración de la asistencia psiquiátrica según los principios de prevención, curación y postcuración" y se pone en vigencia la Ley 431 que prevé por cada 125 internados un médico "primario", una "ayuda primario", un médico asistente, un asistente social y un psicólogo.

Ya se comienza a delimitar un complejo proceso que se podría denominar "un espacio de transición" poblado de cuestionamientos, reformulaciones y nuevas definiciones que tendrían como objetivo final la desinstitucionalización psiquiátrica.

 

De locos, de esclavos, de rótulos, de roles

Llegan a Trieste médicos jóvenes que realizan su formación en esta experiencia revolucionaria, llegan en calidad de becarios, juntamente con estudiantes y profesionales de distintas partes del mundo y de la misma Italia, que ocupan el rol de voluntarios (concurrentes).

La propuesta es hacer, circulando por una ideología progresista, rompiendo estructuras tradicionales y perfilados hacia objetivos claros. Apuntando a lo dicho se realiza una tarea de descentralizar la actividad que se concentraba en el hospicio. Comienzan a realizarse visitas domiciliarias, donde se conocía la vida, la historia del paciente, si existían padres, hijos, cónyuges, si existían amigos; en fin, todo lo que pueda representar el mundo del paciente.

Uno de los resultados –quizás el más importante– es la humanización del rol. Cuentan los viejos enfermeros, cronificados por el código de la institución, que su propia actitud (desde su rol), varió notablemente en función de reconocer en ese paciente, no sólo un rótulo "al mejor estilo nosografía psiquiátrica", sino qué había detrás de ese rótulo: el ser humano que sentía, que pensaba y que poseía un mundo lleno de vivencias.

Desde este hecho simple y complejo se produce un notable viraje en el raport enfermero-paciente, donde las distancias se han reducido, donde declina una verticalidad, donde las manos se juntan, donde el afecto comienza a vislumbrarse.

Así, no sólo varía el rol del paciente sino que se revaloriza el rol del enfermero, no como se lo consideraba, reducido a la simple tarea de asistente del médico, destinado a dar la medicación, a limpiar a los enfermos o a la tarea de dar órdenes a los pacientes; sino a partir de que es él el que está en permanente contacto con el internado y que por su propia experiencia debe ser capitalizada a través del diálogo en las reuniones diarias de equipo (asistentes sociales, enfermeros, médicos y psicólogos), donde se produce una dialéctica horizontal.

 

Los umbrales de la marginación

Del viejo hospicio comienzan a ceder los muros y se convierte en una comunidad abierta, donde los internados están en calidad de "huéspedes". Paralelamente se realiza una tarea intensiva de reformulación en la población del concepto de locura y su asociación con peligrosidad.

Hechos como espectáculos teatrales, exposiciones, recitales o conciertos son realizados por los ahora ex-internos y en un efecto "pendular" la sociedad observa, ya sea en su propio ámbito como en el escenario del manicomio, actuaciones de los integrantes de los talleres artísticos del ex-hospital psiquiátrico. Simultáneamente, la política y los medios de comunicación difunden denuncias y críticas de la institución manicomial y su metodología, calificando los métodos empleados como violentos y engendradores de violencia.

Hechos como la misma descentralización llevan a una mayor relación de la población con los operadores del hospicio, quienes habiendo cambiado ellos mismos su propia óptica de la locura, producen indefectiblemente cambios en su entorno. Es así que las familias comienzan a hacerse cargo de los pacientes, generando paulatinamente desde lo particular el proceso general de reinserción social.

Partir de las necesidades del paciente es el tema; entendiéndose qué cosas necesita el ser humano para funcionar socialmente, para poder recuperar su propio valor en la sociedad y reconstituir su dignidad (valores que ha perdido en el ingreso al hospital psiquiátrico) y de esta manera amalgamarse nuevamente en el tejido social.

En el viejo hospicio los pacientes realizaban tareas de limpieza, cocina y lavandería, por las cuales no recibían ningún tipo de remuneración; designación que se transformó en un trabajo estable, con horarios determinados y con la consiguiente paga; a posteriori se crea un sistema de subsidio "de salud" donde cada paciente, desde lo económico, tiene la posibilidad de ingresar en el aparato productivo a través de su rol de consumidor, y de esta posibilidad generar un intercambio social. Se constituye además una cooperativa donde se nuclean ex-internos y donde se desempeñan distintos trabajos que permiten –más allá del beneficio económico– la recuperación de una identidad dentro de la estructura social.

 

De pacientes a usuarios

La semántica da cuenta ya de la horizontalidad de la relación; se deja de utilizar el término paciente, para utilizar "utente", que significa usuario, derivado del latín uto; uso, utilizado para designar a la persona que utiliza un servicio y no el que espera ser atendido.

Para los usuarios, siguiendo el proceso de reinserción, se crea una red de "grupos apartamentos" (aproximadamente a partir del año 1975), a fin de solucionar el problema de alojamiento y casi simultáneamente se constituyen centros de salud mental (hasta la actualidad siete) que abarcan cada uno un determinado perímetro en la provincia.

Teniendo en cuenta que Trieste tiene 300.000 habitantes, cada Centro de Salud trabajaría con una población aproximada de 40.000.

Los centros son casas comunes, ubicados en barrios céntricos y periféricos y poseen cada uno siete u ocho camas para internaciones de emergencia; constan de un personal que rota en atención permanente las 24 horas y poseen una "trattoría" que depende de cada centro, donde almuerzan y cenan aproximadamente 60 personas diariamente.

El equipo está compuesto por 4 médicos, 25 enfermeros, 2 asistentes sociales y un grupo rotativo de voluntarios.

Diariamente se realiza una reunión de equipo en donde se discuten formas de trabajo, actividades, etc. y una reunión general semanal a la que concurren distintos operadores de cada uno de los servicios.

La mayoría de la actividad es desarrollada afuera de los centros, manteniendo la estructura descentralizante de atención.

En el año 1978 se eleva al parlamento italiano el proyecto de la Ley 180, que dejaba fuera de vigencia la antigua ley de 1904. Esta ley establece: Se prohíbe la internación de pacientes en hospitales psiquiátricos (por ende la construcción de manicomios es un sin sentido y se promueve la abolición de los ya constituidos) que cada región italiana debe implementar un programa de salud que promueva la reinserción social; la construcción de una red de servicios de salud mental en cada región; la recuperación de los derechos civiles; la ruptura en el código italiano de la asociación de locura y peligrosidad y la abolición de las leyes de represión de internación psiquiátrica.

 

La actualidad

Franco Basaglia muere en 1980 "paradojalmente" de un tumor en el cerebro. Asume la dirección Franco Rotelli, que continúa el movimiento hasta la actualidad, en el cual se fomenta el permanente cuestionamiento y crítica de los roles desempeñados, posibilitando la no rigidez y estereotipación de esos roles (que sería la característica del rol en la institución).

¿Cómo funciona en la actualidad un día de operatividad desde el ingreso de un usuario?

El usuario puede ingresar a la guardia psiquiátrica del hospital general; después de ser tratado inmediatamente se lo destina al centro de salud mental que le corresponde, de acuerdo a su residencia. Allí, en diálogo con los operadores, se determina el grado de gravedad y por ende su tiempo de internación (recordemos que son internaciones de emergencia). A partir de este momento se prescribe la forma de asistencia y el equipo comienza a actuar interdisciplinariamente.

Se realizan visitas domiciliarias (si el paciente tiene familia o no), los asistentes sociales regulan en el futuro la posibilidad de un subsidio (si el usuario no está capacitado para trabajar) y en el caso de trabajo, tratarán de poder ubicarlo a través de la cooperativa y, asimismo, su alojamiento. Paralelamente en el centro se trabaja con el usuario conociendo su sentir, su historia, y escuchando sus propias necesidades, apuntando siempre a consolidar la tarea de reinserción y reintegración a la sociedad.

 

Epílogo

Un cuento oriental relata la historia de un hombre que andaba enfrentándose con una serpiente. Un día que nuestro hombre dormía, la serpiente deslizándose por su boca entreabierta fue a colocarse en su estómago y desde allí se dedicó a dictar su voluntad a aquel desgraciado, que, de este modo, se convirtió en su esclavo. El hombres se encontraba a merced de la serpiente: no era dueño de sus actos hasta que, un buen día, el hombre volvió a sentirse libre: la serpiente se había marchado. Pero de repente se dio cuenta que no sabía qué hacer con su libertad. "Durante todo el tiempo en que la serpiente mantuvo sobre él un dominio absoluto, el hombre se acostumbró a someter por completo su voluntad, deseos e impulsos a la voluntad, deseos e impulsos de la serpiente, y por ello había perdido la voluntad de desear, querer y actuar con autonomía …

En vez de la libertad, sólo hallaba el vacío… pero con la partida de la serpiente perdió su nueva esencia, adquirida durante su cautividad", y sólo fue necesario que aprendiera a reconquistar, poco a poco, el contenido precedente y humano de su vida.

La analogía entre esta fábula y la condición institucional del enfermo mental es sorprendente: parece ilustrar en forma de parábola, la incorporación por parte del enfermo mental de un enemigo que le destruye con la misma arbitrariedad y la misma violencia que la serpiente de la fábula ejerce para subyugar y destruir al hombre. Pero nuestro encuentro con el enfermo mental nos ha demostrado, además, que en esta sociedad "todos somos esclavos de la serpiente", y que si no intentamos destruirla o vomitarla, llegará el momento en que nunca más podremos recuperar el sentido humano de nuestra vida.

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